Enrique De Rosa Alabaster

La migración como puerta de entrada no ya solo a una cultura sino a la patología ya ha sido abundantemente citada en la literatura. En esta ocasión nos ocuparemos de un aspecto particular de la misma que como productora de un cuadro particular que son los trastornos por estrés traumático. Se abordará entonces al trauma como unas de las posibilidades de reacción a la migración.

Algunas líneas de estudio, serán abordadas en cuanto a la sicopatología de las migraciones y su abordaje, como la del tratamiento de los cuadros por trauma.

Migración y trauma

En esta presentación abordaremos dos áreas en las que se reúnen tanto aspectos psiquiátricos, como psicológicos y sociales. Las migraciones humanas y el trauma.

Las migraciones humanas son portadoras de progresos y como tal ha sido notada históricamente y aún por las sociedades actuales[i]. Los países que se permiten y fomentan el ingreso de extranjeros han demostrado desde antiguo [ii], que esto actúa como fuerza transformadora para la sociedad. Al mismo tiempo esto es generador de no pocos procesos de reacomodamiento de la sociedad de recepción o cultura anfitriona. Sin embargo estos procesos sociales y culturales, se ven acompañados por un devenir, un proceso de transformación, también en lo individual.

En algunos casos este devenir nos conduce a la psicopatología.

La nosología psiquiatrica sufre constantes readaptaciones, y hace algunos años cuando nos ocupábamos de pacientes, o personas provenientes de poblaciones migrantres, lo mismo era una especie de rareza en la cual el único factor destacable podía ser el del manejo de un abordaje terapéutico en otra lengua que la propia. Hoy la idea de una psiquiatría transcultural o etnopsiquiatría, ha empezado a aparecer como algo más tangible al clínico.

Algo similar ha ocurrido en la esfera del trauma y es por ello que hemos intentado presentar ambos temas en forma conjunta. Hasta hace algunos años el trauma era conocido solo por un cuadro, el PTSD, o síndrome de estrés postraumático, tan lejano que no tenía en nuestra lengua ni siglas (ahora en los países hispano parlantes se utiliza frecuentemente las de TPET). Previamente era una idea baga de “las personas que habían quedado enfermas (locas) por la guerra”. Es decir el trauma, era el cuadro posterior a un conflicto grave y agudo y este era casi necesariamente el de la guerra. En los últimos años y este año parece ser particular al respecto, se vive un auge del concepto de trauma, y lo que hace unos años no existía hoy lleva a la creación de múltiples sociedades profesionales.

En este contexto en el cual empezamos a percibir algunos trastornos antes poco o mal identificados, es en el que ambos cuadros poseen varios elementos comunes. Como nota anecdótica diremos que en la investigación y literatura actual sobre ambos temas sobresalen dos países aparte de los tradicionales, Sud-África e Israel, señalándonos quizás la convergencia en la problemática abordada.

En el origen de los cuadros traumáticos se cita frecuentemente el hallazgo dentro de las milicias romanas en la Britania de la “melancolía”. Muchos siglos más tarde se identifica al mal del soldado, a la “homesickness”, en las tropas que luchan en la guerra civil americana. En ambos casos los relatos clínicos, nos devuelven efectivamente elementos de la serie melancólica, pero primordialmente síntomas de ansiedad, con ideación melancólica. Es decir se empieza a ver el trauma de la guerra, en la población militar primero y civil también, después, pero asimismo los conflictos relativos al desplazamiento. Es interesante encontrar en la literatura clásica, no médica, los relatos sobre lo ocurrido a las tropas napoleónicas en Rusia, donde mucho se hablaba de los factores climáticos, pero poco de otros aparentemente más trascendentales como la lejanía del hogar.

En resumen el viaje el desplazamiento ha sido motivo de cura y de locura.

Hoy se considera que en el mundo hay 21 millones de personas en desplazamiento las características esto varían como veremos, pero esto actúa en muchos casos de manera deletérea.

El efecto sobre las personas variará en función de diversos elementos.

Variables en la presentación

1.-Personales (identidad cultural)

Personalidad de base

Expectativas (anticipaciones)

2.-Ligadas a la Procedencia, cultura (lengua)

Creencias sobre salud dentro de su cultura

Nivel socioeconómico

Integración a su cultura de procedencia

3.-Característica de la migración

Forzada, deseada, temporario, etc.

5.-Estructura en el huésped, cultura anfitriona

Propias

Con respecto al que llega

El fin de evaluar estas características es entender algo que quizás pueda ser claro porque es diferente, estar en California realizando un doctorado y viajando bimestralmente a su país, a ser un ilegal en Barcelona. De todas maneras y este quizás sea el centro de la atención, el hecho persiste el mismo, los aspectos traumáticos están presentes en ambos casos.

En el cuadro de estrés postraumático, los elementos sintomáticos sobre los que nos referiremos tangencialmente ya que son motivo de otras presentaciones en este congreso, a las cuales nos remitimos[iii], son los siguientes:

1. Reexperiencia del hecho traumático

2. Evitación ( real o imaginaria) del mismo

3. Activación fisiológica

1 Reexperimetación:

• pensamientos, sentimientos o imágenes relacionados con el hecho traumático
• sueños y pesadillas recurrentes que producen malestar
• la sensación de estar viviendo nuevamente el hecho traumático, que puede darse bajo la forma de flashbacks, episodios disociativos, ilusiones o alucinaciones.
• reacciones fisiológicas o psicológicas intensas de malestar

2 Evitación:

• de pensamientos, sensaciones, personas, lugares, actividades, hechos etc. que recuerden el hecho traumático
• disociativa

a. incapacidad para recordar aspectos significativos del hecho traumático

b. reducción del interés o de la participación en actividades que le resultaban significativas

c. sensación de desapego o enajenación o extrañamiento

d. reducción significativa de la vida afectiva, con incapacidad de experimentar sentimientos positivos

e. sensación de futuro desolador y desesperanza

3 Hiperactivación - Hyperarousal

• trastornos del sueño
• trastornos en la concentración
• irritación
• hipervigilancia

La migración actúa como real e importante factor de trauma. Quizás sea bueno recordar que en realidad son trastornos por estrés, y que la respuesta encontrada en poblaciones de este tipo va a llegar a producir cuadros de profunda desestructuración. En estos pacientes muy frecuentemente vamos a encontrar elementos ligados a la evitación y la hipervigilancia. Dentro de la evitación las respuestas son variables, pero predominan las respuestas disociativas, las cuales son muchas veces evaluadas como cuadro de ansiedad o de depresión y con una respuesta terapéutica acorde.

Aparte de los instrumentos de evaluación característicos del PTSD, también existen instrumentos específicos como los siguientes:

Instrumentos de evaluación

Brief Symptom Inventory (BSI)

Child behavior Checklist (Crijnen)

Cornell Medical Index-Health Questionnaire

Langner 22-item Screening Scale of Psychopathology

Midtown Psychiatric Impairment Index

Psych. Epid. Res. Interview: Demoralization Scale

Social Readjustment Rating Questionnaire

Talbieh Brief Distress Inventory

Los signos a reconocer son primariamente de índole general sin embargo y es de importancia no intentar cometer dos errores extremos. Uno el de vanalizar e igualar la patología o sufrimiento al de la población huésped. El otro el de considerar al extranjero ajeno a los mismos problemas o conflictos de base que nos aquejan.

Con relación a estos aspectos es fundamental entender que si bien la “barrera lingüística” es un factor preponderante no es el único, y que si bien el substrato común cultural incrementa las posibilidades de inserción, no aleja definitivamente a esa población de conflictos. Un ejemplo es como lo puede revelar la sintomatología presentada por latinoamericanos en España.

Signos a reconocer [iv]

CAIDA DE LA PERFORMANCE ESCOLAR INCREMENTO DEL AUSENTISMO

CAMBIO DE HÁBITOS SOCIALES

COMPORTAMIENTOS ANTISOCIALES, VIOLENTOS, OPOSICIÓN A LA AUTORIDAD.

AISLAMIENTO

CAMBIOS EN LA PRESENTACIÓN

ALTERACIONES EN HÁBITOS DE COMIDAS, SUEÑO, O ACTIVIDAD FÍSICA

QUEJAS FÍSICAS (EN GRAL. DIFUSAS)

PREOCUPACIONES INUSUALES EN IMAGEN CORPORAL, PESO, APARIENCIA.

MIEDO A VOLVERSE OBESO

DIFICULTADES DE CONCENTRACIÓN, POCA ENERGÍA, APRENDIZAJE.

EXPRESIONES INUSUALES-PLANES, PREGUNTAS BIZARRAS.

Conclusiones

La migración es un hecho presente desde el comienzo de la historia. El mismo proceso actúa, conociendo esto desde siempre, como factor traumático. La posibilidad de asimilar este trauma puede variar desde diferentes lugares algunos propios del individuo y otros ajenos, y más cercanos a la sociedad receptora.

El fenómeno de la distancia empática para con el extranjero evita en muchos casos considerar factores como la posibilidad de un PTSD como cuadro posible.

El comprender más específicamente esta dinámica puede permitir entender reacciones consideradas a priori, en forma errónea, y llevándonos a errores diagnósticos.[v]

[i] NZ eases immigration policy to boost economy ReuteursWorld Mon Oct 12 1998

[ii] Los maestros griegos en la antigua Roma.

[iii] Mesas de este congreso.www.interpsiquis.com/2001/areas/at3/ - www.interpsiquis.com/2001/areas/at8/

[iv] Tomado en una población escolar predominantemente extranjera con diagnóstico posterior de PTSD.

[v] Ethnicity, social inequality and mental illness. BMJ 1998;316: 1763-1770.