Dr. León Roberto Gindin
C.E.T.I.S.
CENTRO DE EDUCACIÓN TERAPIA E INVESTIGACIÓN EN SEXUALIDAD

RESUMEN

El tratamiento de las disfunciones sexuales femeninas (anorgasmia, inhibición del deseo sexual, vaginismo, etc.) siempre estuvo ligado al campo de la psicoterapia. Sólo recientemente se consideró el uso de medicaciones para el tratamiento de estos trastornos.

En este trabajo haremos una revisión del uso de distintos medicamentos que tienen potencial para aumentar la calidad de la respuesta sexual en mujeres.

Revisaremos las deficiencias testosteronémicas en mujeres. También el uso de testosterona, con los resguardos adecuados, como suplemento terapéutico y opción informada, en terapias sexuales de pacientes que padecen disfunciones. Tomaremos una mirada actualizada para el uso de estrógenos como reactivante de la sexualidad femenina.

Además algunas medicaciones que tienen efectos en disfunciones sexuales masculinas tienen el potencial de resolver las dificultades de excitación y orgásmicas en mujeres. Se pasa revista al uso de sildenafil, fentolamina, alprostadil tanto en su uso por vía general como tópica.

Entre los psicoestimulantes se hará una revisión de efedrina, metilfedinato, bupropiona, deprenyl, trazodona y apomorfina. De los antidepresivos nos centraremos en su uso como coadyuvantes en el tratamiento de las inhibiciones del deseo sexual por fobias sexuales.

Describiremos nuestra experiencia de su uso en el tratamiento de vaginismos acompañados de matrimonios no consumados

Revisaremos también el uso de ocitocina por vía nasal y nuevas formas de la misma para ingestión oral en el tratamiento de la anorgasmia.

También daremos una mirada a las medicinas alternativas como el ginko biloba, ginseng, damiana, y otros.

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A pesar de que los trastornos sexuales afectan a aproximadamente la mitad de la población y están asociados en el sufrimiento personal, no han sido bien estudiados ni comprendidos científicamente. 1

Ningún estudio ha evaluado la confianza y la validez del DSM-IV respecto a los trastornos sexuales femenina. Tampoco resulta claro en qué grado la depresión en sí misma, sin medicación, está asociada con una disfunción sexual. Aunque la pérdida de libido fue considerada como uno los ocho síntomas principales de una depresión mayor en el DSM-III, fue eliminada del DSM-IV porque la información era muy imprecisa. Menos se conoce sobre la forma en que la depresión afecta a las fases del ciclo de respuesta de excitación y orgasmo en la mujer, o como enfermedades psiquiátricas afectan a la sexualidad.

En diversos trabajos consultados por nosotros la incidencia de disfunción sexual generada por antidepresivos ha sido encontrada como mucho mayor que la inicialmente informada por la industria farmacéutica. La publicidad de muchos antidepresivos IRS se basa en la menor incidencia de efectos sobre la sexualidad
Existen importantes huecos en el conocimiento de las tasas de efectos secundarios sexuales. A pesar de más de cien informes de casos en la literatura científica sobre medicaciones con potencial para remediar efectos secundarios sexuales de los antidepresivos, no hay un estudio científico controlado en estos tratamientos.

Las instituciones que proveen fondos dudan en apoyar la investigación en disfunciones sexuales dado el carácter controversial y político de la historia de la investigación sexual. Para completar este tema baste decir que en nuestro país, las instituciones de medicina prepaga y obras sociales tratan de excluir la sexualidad de entre sus prestaciones y de hecho, un excelente medicamento, el citrato de sildenafil, no tiene cobertura, en nuestro sistema médico. Tampoco existen menciones de problemas sexuales en los nomencladores médicos.

En el caso particular de la mujer la situación es especialmente desalentadora. Muchos medicamentos que deberían, teóricamente, funcionar igual de bien para mujeres, han sido sólo estudiados en poblaciones masculinas, aún cuando impresiones iniciales han mostrado que la respuesta de la mujer era más vigorosa. Las razones para esto son complejas y están enraizadas en nuestra cultura.

DIFERENCIAS EN LAS INVESTIGACIONES POR GENERO
En primer lugar, el sexo entre un hombre y una mujer es definido como relación sexual, para la cual sólo es necesario una erección. Además, la fuerza de la erección es una obvia medida del nivel de excitación sexual de un hombre, mientras que la medida de la excitación de la mujer es menos obvia y más interna y subjetiva. Asimismo, desde los tiempos de la antigua Grecia, la sociedad ha expresado miedo, con respecto al apetito sexual femenino.

La disfunción erectiva tiende a ser vista de una forma similar a una enfermedad prostática, es decir, una enfermedad médica que requiere la intervención de un especialista, un urólogo. Esto le confiere una mayor legitimidad en la investigación y tratamiento. Por otro lado, los problemas de sexualidad femenina reciben menor atención y menor status dentro de la Ginecología. Tienden a ser percibidos como psiquiátricos más que médicos. Durante las últimas dos décadas, el cuerpo de conocimiento científico en trastornos eréctiles ha sido construido sólidamente, mientras que la investigación en trastornos sexuales femeninos está bastante abandonada. Los instrumentos para medir la excitación femenina y el orgasmo son comparativamente, mucho menos evolucionados.
Los efectos adversos de la diabetes en la erección masculina han sido bien delineados. Son escasas las investigaciones en mujeres diabéticas que presentan dificultades sexuales. Hay estudios que prueban que el fumar cigarrillos afecta la habilidad eréctil. Una revisión de la literatura revela que no hay investigación sobre el efecto que tendría el fumar en la sexualidad femenina. Investigaciones recientes indican que, en el varón, una alta frecuencia de actividad sexual está asociada con una larga longevidad. No existen estudios comparables para la mujer.

El tratamiento de las disfunciones sexuales femeninas (anorgasmia, inhibición del deseo sexual, vaginismo, etc.) siempre estuvo ligado al campo de la psicoterapia. Sólo recientemente se consideró el uso de medicaciones para el tratamiento de estos trastornos.

El orgasmo múltiple es otra área de la sexualidad de la mujer que ha recibido poca atención en la investigación. Tenemos mínima información sobre factores que afectan la calidad del placer orgásmico y los distintos tipos de orgasmos femeninos. Temas como la existencia del punto G (Grafenberg) y la eyaculación femenina, deben ser investigados luego de 20 años de controversia. Un nuevo estudio de Cabello en España informó de niveles crecientes de antígeno prostático específico (PSA) en la orina de la mujer luego del orgasmo, sugiriendo que todas las mujeres eyaculan, aunque algunas en forma retrógrada.

También necesitamos saber más sobre:
* cambios en el deseo sexual y excitación durante el ciclo menstrual. (fluctuaciones del ciclo menstrual son razones potenciales para excluir a las mujeres como sujetos de investigación).
* cambios sexuales asociados con el embarazo

Muchos medicamentos que, anecdóticamente, han sido notados como realzadores del deseo sexual no han sido investigados o desarrollados como tratamiento para trastornos del deseo sexual femenino. Esto afecta a las mujeres, quienes tienen I.D.S. dos veces más que los hombres. La FDA no permitía estudios sobre afrodisíacos en sexualidad femenina pues durante décadas las mujeres en edad de crianza de niños fueron excluidas en forma rutinaria de la investigación farmacéutica. Sin embargo, desde el lanzamiento del sildenafil, la industria está empezando a mostrar interés en tratamientos farmacológicos para los trastornos sexuales femeninos.

DEFICIENCIA DE TESTOSTERONA Y SUPLEMENTOS HORMONALES PARA MUJERES:
Susan Rako, advirtió sobre la importancia de la testosterona para la sexualidad de la mujer cuando ella misma comenzó la menopausia. Escribió "La hormona del deseo: la verdad sobre la sexualidad, la menopausia y la testosterona". Propone el uso combinado de terapia de reemplazo de testosterona y terapia sexual. Se basa en el trabajo de H. Kaplan, quien estudió la importancia de la testosterona para la sexualidad en pacientes en tratamiento de cáncer de mama. Observó que tenían tanto una pérdida global del funcionamiento sexual, como una deficiencia en testosterona, resultado de la quimioterapia que destruía el funcionamiento ovárico.

En ambos sexos la testosterona activa los sucesos de la pubertad. El crecimiento del vello púbico y axilar en las mujeres, el aumento de sensibilidad sexual en los pezones y genitales, y la mayor susceptibilidad al estímulo psicosexual se originan por una oleada de testosterona que ocurre en la pubertad femenina. En mujeres con cáncer de mama, a quienes se les habían extirpado los ovarios y las suprarrenales, los andrógenos, mas que los estrógenos, son responsables del deseo sexual en la hembra humana.

Varios trabajos señalan que "el andrógeno es la hormona de la libido en hombres y mujeres y que el estrógeno es necesario para evitar la sequedad vaginal y facilitar el coito. Pero "se halló que el andrógeno aumenta la sensibilidad genital, sobre todo del clítoris, al tiempo que aumenta el deseo sexual".

Se ha postulado que, "independientemente de cuanto una mujer intente consolidar los ladrillos para un saludable funcionamiento sexual - las cantidades requeridas de otras hormonas, un buen amante, estímulos adecuados, y buenas fantasías sexuales - todo esto no puede funcionar si carece de la cantidad suficiente de testosterona.

Los síntomas y signos de deficiencia de testosterona incluyen:
1. Pérdida global del deseo sexual; ausencia de fantasías sexual y sueños sexuales.
2. Disminución de la sensibilidad al estímulo sexual en pezones y clítoris.
3. Disminución de la excitación y capacidad orgásmica.
4. Disminución de la energía vital y de la sensación de bienestar.
5. Pérdida de tono muscular.
6. Debilitamiento y pérdida del pelo púbico.
7. Atrofia genital no sensible al estrógeno.
8. Sequedad del pelo, que además se vuelve quebradizo, piel seca.

Menopausia, adrenopausia y deficiencia de testosterona
Los ovarios posmenopáusicos producen cantidades notablemente más bajas de estrógenos y también cantidades substancialmente más bajas de testosterona. Entre los 40 y 44 años la producción de andrógeno suprarrenal disminuye a más de la mitad. Hoy, 1/3 de las mujeres americanas han sufrido histerectomía a los 65 años. Aunque puede evitarse sacar uno o ambos ovarios en el momento de cirugía, se observa la muerte ovárica (consecuencia de la interrupción del suministro de sangre que proporciona la arteria uterina). A las pocas semanas de la cirugía, las mujeres con ooforectomía, presentan importantes síntomas de deficiencia de estrógeno y de testosterona. Los estrógenos suplementarios que a menudo se prescriben no alivian los síntomas de pérdida de libido y de respuesta sexual, de falta de energía general, y de disminución del sentido de bienestar, consecuencia de la deficiencia de testosterona que aproximadamente la mitad de estas mujeres desarrolla. Estudios han demostrado que las mujeres que han sufrido menopausia quirúrgica y se han tratado con estrógeno y testosterona logran un equilibrio óptimo entre su energía y su bienestar sexual, comparadas con mujeres a las que no se les da ninguna hormona o sólo estrógeno. Recientes investigaciones han demostrado que la testosterona contribuye substancialmente con la densidad ósea y con el tono muscular.

Es frecuente que se omita el diagnóstico de deficiencia de testosterona y que se prescriba a muchas mujeres que informan sobre pérdida de libido, antidepresivos o terapia cuando lo que necesitan es testosterona suplementaria.

Se sabe que la testosterona es la responsable del deseo sexual en mujeres, si bien esta información no se ha traducido en la práctica clínica rutinaria. Cuando la testosterona está baja, un número significativo de mujeres sufre una disminución en su funcionamiento sexual, viéndose afectado su deseo, su excitación y su orgasmo.

Las mujeres que quieren suplemento de testosterona pueden tomar metiltestosterona oral, o una combinación de estrógeno oral esterificado y metiltestosterona. Por ejemplo metiltestosterona oral (0.25 a 1.0 mg/d), una crema tópica de metiltestosterona (0.25 a 1.0 mg/d), y una crema tópica de propionato de testosterona (0.25 mg/d). Las cremas pueden aplicarse en la vulva, o en la piel del muslo interno o en la muñeca.

Como evitar los efectos colaterales virilizantes
La posibilidad de efectos colaterales indeseables es naturalmente la mayor preocupación de las mujeres que deciden sobre la testosterona suplementaria. La testosterona suplementaria utilizada dentro del rango fisiológico no produce efectos colaterales virilizantes. Estos - acné, aumento del vello facial, y, en casos extremos, voz grave, sólo los produce una dosis excesiva, a largo plazo.

Susan Rako ha descubierto que existe una "ventana" sensible de dosificación que trabaja mejor para una mujer particular en un momento particular. Esta dosis puede cambiar - como también puede hacerlo la dosis de estrógeno - a medida que sus funciones ováricas y suprarrenales disminuyen durante la década siguiente a la menopausia. Si una mujer toma más testosterona de la necesaria su deseo sexual no aumentará sino que es mas probable que se sienta irritable - señal ésta para reducir la dosis.

Testosterona local
Dado que la deficiencia de testosterona puede producir atrofia genital (incluso en mujeres que han estado usando estrógenos), las mujeres que empiezan utilizando un suplemento oral de metiltestosterona pueden a veces beneficiar su bienestar general sin que mejore significativamente su sensación genital y libido. Rako ha descubierto que las mujeres con deficiencia de testosterona requieren una aplicación diaria en su mucosa genital de pequeñas cantidades de tópicos preparados de testosterona. Las sensaciones y la libido vuelven cuando el tejido se vuelve saludable y los receptores de testosterona fueron bien suplidos. Una vez mejorada la libido y reestablecida la capacidad de estimulación genital, cambiar a un suplemento oral mantiene su efecto sobre los genitales.

Raloxifene
El raloxifene es un estrógeno agonista usado para prevenir la osteoporosis en mujeres menopáusicas. La droga actúa selectivamente en los huesos y en la vagina y tiene efectos en el sistema nervioso central. No se asocia con un aumento del riesgo de cáncer mamario ni uterino. Los ginecólogos han observado un aumento de la libido tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas. Esto puede relacionarse a un aumento de los niveles de testosterona, que ocurre como respuesta al raloxifene.

Progesterona
La progesterona es un precursor del estrógeno, testosterona, y de otras hormonas. Algunas fuentes informan que estimula la libido mientras que otras indican que la retrasa. El aumento del impulso sexual que algunas mujeres experimentan durante las últimas fases del embarazo y el mayor deseo que algunas mujeres experimentan premenstrualmente ha sido atribuido a los altos niveles de progesterona. Por cierto, algunos derivados sintéticos de progesterona, como la medroxyprogesterona, son antiandrogénicos e interfieren fuertemente con el deseo sexual (se usan en ofensores sexuales).

Estrógeno
Los efectos del estrógeno exógeno sobre la libido varían considerablemente de mujer a mujer. Se ha informado sobre cambios sexuales en ambas direcciones con estrógenos conjugados. Los estrógenos activan la oxitocina y por eso estimulan la producción de óxido nítrico que facilita la excitación. Los factores psicológicos juegan un papel, pues los efectos feminizantes del estrógeno en pechos, piel y genitales mejoran la auto confianza e indirectamente, el deseo sexual. La mujer que siente dolor durante la penetración debido a deficiencia estrogénica, tendrá dificultades sexuales hasta que ello se corrija. El estrógeno no refuerza el deseo sexual de un modo tan fuerte como la testosterona, sino de una manera más sutil. Por otro lado, los estrógenos exógenos pueden a veces tener un efecto negativo en el deseo sexual y en la excitación, al causar un aumento en la circulación de la SHBG. La SHBG liga indiscriminadamente el estrógeno con la testosterona y de este modo reduce el fragmento libre o biodisponible que es la única forma de hallarse activo en el cuerpo.

MEDICAMENTOS NO HORMONALES USADOS EN SEXUALIDAD MASCULINA QUE PUEDEN MEJORAR LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA

Sildenafil
Teóricamente, el sildenafil, inhibidor de la 5 fosfodiesterasa, debiera incrementar la respuesta vaginal de congestión/lubricación mediante la vadodilatación genital localizada, así como mejorar la respuesta erectiva masculina. Aún no se han completado estudios sistemáticos al respecto. Sin embargo, hemos observado en algunas pacientes, con problemas derivados del uso de IRS un aumento de su respuesta sexual luego de ingerir sildenafil.

Los ensayos clínicos con sildenafil en su mayoría se refieren a como afecta mejorando la fase de excitación lubricación. Algunos estudios de caso describen el uso de esta droga en el tratamiento de los trastornos orgásmicos femeninos solos o agravados por el uso de medicación antidepresiva. El sildenafil, al producir congestión vaginal, permite que la excitación aumente y se alcance mas fácilmente el orgasmo. En un caso se incrementó la fase de resolución posterior al orgasmo, pues la paciente continuó excitada. Esto sugiere que el sildenafil podría resultar de utilidad para quienes deseen repetir, en forma inmediata, sus experiencias sexuales. También podrían utilizarlo mujeres que deseen alcanzar múltiples orgasmos.

Bartlik y col. han tratado con éxito trastornos orgásmicos femeninos con una preparación tópica especialmente compuesta de sildenafil de absorción dérmica, en mujeres que no aceptan tomar una píldora para mejorar su funcionamiento sexual. Pareciera que el sildenafil es capaz de aumentar las cuatro fases del ciclo de la respuesta sexual - deseo, excitación, orgasmo y resolución. De ser esto correcto el sildenafil podría ser útil en el tratamiento de una variedad de problemas sexuales, incluyendo trastornos hipoactivos del deseo, trastornos de excitación sexual femenina, trastornos orgásmicos femeninos, dispareunia y disfunción sexual secundaria a medicación o enfermedad. Se justifica realizar investigaciones sistemáticas

FENTOLAMINA
El mesilato de fentolamina, un medicamento oral diseñado para hombres con trastornos erectivos, relaja el músculo liso y estimula la llegada de sangre a la región pélvica tanto en hombres como en mujeres. Si bien puede ser menos efectivo en los trastornos erectivos que el sildenafil, actúa mas rápidamente. No ha sido estudiado en mujeres.

ALPROSTADIL
La prostaglandina E1 ha sido usado para estimular el fluido de sangre peneana por medio de una inyección vía intracavernosa y supositorios transuretrales. Es apropiada, en forma de supositorio vaginal o gel local para estimular el fluido de sangre a los genitales femeninos. El objetivo de la terapia local es una transferencia consistente, a través de las capas vaginales hasta alcanzar niveles terapéuticos.

Se considera que aumentaría el fluido de sangre capilarmente dentro del tejido clitorídeo y vaginal, estimulando las terminaciones nerviosas para aumentar la sensibilidad y facilitar la lubricación vaginal, permitiendo de este modo una satisfacción sexual mayor y mas posibilidades de alcanzar un orgasmo. Bartlik ha usado, en mujeres con trastornos de excitación, el supositorio uretral de alprostadil (500mg). Todas las mujeres notaron una mayor congestión vaginal, una cálida sensación de "hormigueo" y un aumento de las sensaciones placenteras durante las relaciones sexuales.

OTROS VASODILATADORES TOPICOS
Los resultados de los pocos estudios que han examinado medicamentos vasoactivos (aminofilina, mesilato de co-dergocrine y dinitrato isosórbido), aplicados tópicamente para tratar trastornos eréctiles han sido inconstantes e inconclusos. La absorción de medicamentos vasoactivos tópicos puede resultar aun mejor en mujeres que en hombres debido a la relativa delgadez de la mucosa vaginal.

PSICOESTIMULANTES
Está demostrado que las mujeres son más sensibles que los hombres a aumentar los niveles cerebrales de dopamina, provocado por estimulantes. El aumento de dopamina produce un mayor deseo sexual y mayores sensaciones y un cambio en el comportamiento sexual que se torna mas activo que pasivo. Diversos estudios demostraron que los psicoestimulantes metilfenidato y dextroanfetamina habían demostrado ser eficientes en aliviar el orgasmo inhibido o retrasado secundario a la ingesta de IRS'S y otros antidepresivos. Helen Singer Kaplan, en 1974, incluyó en La Nueva Terapia Sexual a las anfetaminas, que utilizadas a bajas dosis, incrementan la libido y el funcionamiento sexual.

No existen estudios controlados sobre el uso de estimulantes para el tratamiento de trastornos sexuales. Debe tenerse cuidado porque son posibles de causar arritmia, adicción y otros efectos colaterales.

EFEDRINA
Otra área que merece ser investigada es si la efedrina o los medicamentos similares podrían ayudar a las mujeres con trastornos sexuales. Aunque estos medicamentos pueden tener un efecto generalizado que facilita la excitación sexual y el orgasmo, su capacidad de causar nerviosismo y vasoconstricción puede limitar sus aplicaciones en la terapia sexual. Además, cualquier beneficio puede ser minado por el abuso, tolerancia, e irritabilidad o conducta sexual compulsiva que destruyen las relaciones sexuales. De modo similar, el alcohol y los tranquilizantes han sido frecuentemente usados por mujeres con beneficios sexuales a corto plazo pero severas dificultades a largo plazo.

ANTIDEPRESIVOS

Bupropion
El bupropion es un antidepresivo no convencional con acciones principalmente de recaptación de dopamina y secundariamente de recaptación de noradrenalina, pero sin ningún efecto sobre la recaptación de serotonina ni sobre la actividad de los receptores de serotonina. A pesar de ser un derivado químico de la efedrina con medianos efectos dopaminérgicos estimulantes, el bupropion no se considera una anfetamina y no se ha hallado que sea abusiva. Fue aprobada por la F.D.A. para dejar de fumar.

Antes de ser aprobado como antidepresivo hacia fines de 1980, el bupropion fue testeado en un ensayo de 32 semanas, doble ciego, controlado en 60 pacientes (30 hombres y 30 mujeres), con bajo deseo sexual y otras dificultades sexuales. Se esperaban efectos sexuales beneficiosos debidos a la acción de recaptación selectiva dopaminérgica del bupropion, ya que la estimulación dopaminérgica ha sido fuerte y consistentemente asociada con el placer y con la estimulación sexual en investigaciones realizadas en animales. Se encontró una significativa mejoría sexual en más del 60% de los pacientes tratados con bupropion, pero en menos del 10% de los tratados con placebo. Los resultados del estudio fueron revisados y publicados. La mejoría consistió en un retorno a lograr un deseo sexual y un funcionamiento sexual normal sin hipersexualidad.

La dosis adecuada de bupropion para mujeres tratadas por una disfunción sexual, una depresión o por ambas es de 225 a 300 mg/d. Los efectos colaterales problemáticos debidos al bupropion son nerviosismo, insomnio, pequeños temblores y, raramente, convulsiones.

El bupropion tiene acciones químicas similares a las del metilfenidato pero con menor potencia noradrenérgica. Sus efectos se sienten a los 10-14 días de comenzar su ingesta.

OTRAS DROGAS DOPAMINERGICAS
Actualmente se están desarrollando nuevos estimulantes dopaminérgicos, pero el único activador de la dopamina no-anfetamínico disponible es el deprenyl, que se prescribe para tratar el Parkinson. Ha demostrado tener acciones afrodisíacas en ratas machos, pero no se han probado sus efectos sexuales en animales hembras o humanos. La impresión clínica es que puede tener un suave efecto beneficioso en el deseo sexual femenino, pero menor al del bupropion. Su acción química se debe a un aumento del estimulante de la feniletilamina (FEA), considerada como el componente de "la química de amor" que convierte al chocolate en un afrodisíaco (sin ninguna investigación ni evidencia clínica).

NUEVAS DROGAS SEROTONINERGICAS

Trazodone y otras
Nanette Gartrell informó sobre aumento de la libido en 6 de 13 mujeres tratadas con trazodone para su depresión y presentó 3 descripciones de casos de aumento de la excitación sexual. La nefazodona es un antidepresivo, químicamente similar al trazodone, caracterizado por carecer de efectos sexuales negativos en contraste con los IRS'S. Esto sugiere que la nefazodona puede ser un mejor antidepresivo para mujeres posmenopáusicas, particularmente para aquéllas con una respuesta sexual disminuida secundaria a la disminución de testosterona endógena.

IRSS. Inhibidores de recaptación de serotonina: fluoxetina, sertralina, paroxetina, mirtazapina
Los IRS'S suelen aumentar la disfunción sexual en estas pacientes. La mirtazapina es otro antidepresivo serotoninérgico que no presenta efectos colaterales sexuales secundarios pues, al igual que la nefazodona bloquea los receptores 2 A de serotonina.

Helen Singer Kaplan escribió libro detallando el desarrollo de la aversión sexual, de la fobia y de los trastornos de pánico sobre todo en las disfunciones sexuales femeninas. Sugiere usar IRS's para resolver estas dificultades, frecuentemente no reconocidas como factores cruciales entre los trastornos sexuales femeninos. Además los IRS's pueden usarse para disminuir las tendencias agresivas e irritables, que frecuentemente menoscaban el progreso del tratamiento de la terapia sexual.

Tenemos amplia experiencia de excelentes resultados con el uso de IRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina) en el tratamiento de los matrimonios no consumados por fobias sexuales y vaginismos.

La buspirona es una agonista de la serotonina, 5HT, prescripta para el tratamiento del trastorno generalizado de ansiedad. Othmer y col trataron 6 mujeres con ansiedad generalizada y baja excitación sexual, con 45 mg/día de buspirona durante 4 semanas. Cinco de las 6 pacientes recuperaron su excitación sexual y funcionamiento normal, sin ninguna señal de hipersexualidad. No existen informes extensos sobre la eficacia de la buspirona en el tratamiento de disfunciones sexuales; sin embargo, muchos informes sobre el menor tiempo eyaculatorio en animales con buspirona sugieren que la buspirona puede facilitar el orgasmo en las mujeres y debiera probarse su uso en la disfunción orgásmica femenina.

APOMORFINA
Una forma oral (sublingual) de apomorfina, (agonista de la recepción directa de dopamina) está siendo clínicamente ensayada para el tratamiento de trastornos eréctiles. Se ha demostrado su eficacia en producir la erección peneana, ya que estimula de modo directo el óxido nítrico. Puede tomarse poco tiempo antes de la actividad sexual.

Podría ser eficaz para facilitar el orgasmo femenino por tener un efecto de vasodilatación genital local y una acción central en áreas cerebrales que inducen la respuesta sexual. No se han realizado investigaciones sobre efectos de la apomorfina oral en mujeres.. Los hallazgos iniciales demuestran sinergia entre la dopamina, el óxido nítrico y la testosterona. Esto sugiere que la mezcla de sildenafil con agentes dopaminérgicos como apomorfina y/o testosterona podrían utilizarse para tratar disfunciones femeninas.

OXITOCINA
La oxitocina es una hormona neuropéptida del "tocar", que es secretada durante las caricias y la excitación sexual en los humanos y animales. Anderson-Hunt y Dennerstein han descripto excitación sexual y orgasmo en dos ocasiones en una mujer de 26 años a la que se le aplicó dos sprays de oxitocina sintética para facilitar la bajada de leche luego del parto. La oxitocina estimula la respuesta sexual de los animales machos y hembras. En ratas, la oxitocina estimula la erección a través de un aumento del óxido nítrico. Al igual que con el sildenafil y la apomorfina, la vasodilatación genital femenina aumenta por inducción de mecanismo del óxido nítrico. La oxitocina se activa por la presencia de estrógeno, de modo que la terapia estrogénica de reemplazo postmenopáusica podría resolver un estado de déficit menopáusico de oxitocina. Se dispone recientemente de una forma oral de oxitocina lo cual facilitará las investigaciones.

MEDICINAS ALTERNATIVAS
Existen diferentes medicinas alternativas para aumentar el funcionamiento sexual. Cohen y Bartlik informaron sobre casos en los cuales el ginkgo biloba, antigua medicina china derivada del árbol ginkgo, revierte la disfunción sexual provocada por antidepresivos. El mecanismo de acción puede relacionarse con: 1) incremento del fluido vascular a los genitales a través de la estimulación colinérgica y de la inhibición del factor activador de la plaqueta, de modo similar al mecanismo por el cual se incrementa la sangre al cerebro; 2) incremento de la prostaglandina, que a su vez mejora la función erectiva y vasodilatación; 3) cambios sobre los receptores de serotonina y norepinefrina. Puede también desempeñar un papel en la producción de óxido nítrico.

El ginseng es otro antiguo remedio herbario chino del cual, desde hace cientos de años se ha dicho que tiene efectos positivos en sexualidad. Puede funcionar aumentando la eficacia de las propias hormonas sexuales. Sin embargo, de la misma manera, puede reforzar el crecimiento de cualquier tumor sensible hormonalmente que, potencialmente, estuviera presente, de modo que debe usarse con precaución.

El Ma huang, es otro remedio herbario que se presupone que tiene efectos sexuales positivos, porque estimula el sistema nervioso simpático periférico.

CONCLUSIONES
Este artículo presenta muchos medicamentos que son reforzadores del funcionamiento sexual en mujeres. Ninguno de ellos ha sido estudiado sistemáticamente en poblaciones clínicas femeninas. Pareciera existir resistencia a dirigir una investigación sobre la sexualidad de las mujeres, particularmente con respecto a substancias que pueden mejorar el deseo y el funcionamiento sexual. Dada la falta de conocimiento sobre la sexualidad femenina y la dificultad para obtener financiamiento en este área polémica, los investigadores son renuentes a realizar estudios de este tipo.

Con el tiempo se ha reconocido la posibilidad de mejorar la calidad de vida de las mujeres a través del tratamiento farmacológico de los trastornos sexuales femeninos. Los clínicos están empezando a usar algunas de estas medicaciones, solas y combinadas en los problemas sexuales refractarios. Sin embargo, se aconseja cautela porque estas medicaciones no están aprobadas por la F.D.A. Al mismo tiempo, se debe pesar todos los factores pertinentes a una relación, evitando resoluciones simplistas que meramente imitan los tratamientos actuales para los hombres. La ampliación del desarrollo de tratamientos farmacológicos profundizará nuestra apreciación sobre todos los aspectos de la sexualidad femenina.

Para concluir a modo de resumen, la escasez de investigación científica y clínica en el campo de la sexualidad femenina nace más de factores sociológicos que la necesidad médica. Los obstáculos a la intento de realizar este tipo de investigación están bañados en prejuicios y miedos sobre la sexualidad, particularmente la sexualidad femenina, que están en nuestra cultura. Aunque estas influencias negativas son tan vigentes como antiguas, este tema, y la investigación en el mismo, apunta a avanzar un paso más al frente en esta área tan crucial para el bienestar mental completo de todos (hombres y mujeres por igual).

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1 La mayor parte de los comentarios de este trabajo están basados en los publicados por Bartlik y colaboradores en el Psychiatric Annals 29:1 de Enero de este año y en nuestra experiencia clínica

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