Abordaje del Trastorno de Pánico con patología del eje II

Lic. Susana Nofal, Octubre 99

Algunos de los TRASTORNOS DE PÁNICO COMPLICADOS que vemos diariamente en los consultorios implican trastornos eje I y patología en eje II.

Es frecuente diagnosticar en una persona con ataque de panico en eje I, una personalidad dependiente o evitativa en eje II.

El diagnostico correcto es fundamental para un tratamiento adecuado.

El ataque de Panico es una experiencia aterradora de perdida de control compuesta de sensaciones fisicas intensas,emociones de miedo intenso a un nuevo ataque de panico, crencias catastroficas de una muerte inminente o estar volviendos loco.

Al tratar el ataque de panico no solo tenemos en cuenta todos sus síntomas sino tambien los trasornos de personalidad crónicos con sus esquemas suyacentes y creencias nucleares.

Los RASGOS DE PERSONALIDAD son pautas duraderas en la forma de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo, que se hacen patentes en una amplia gama de contextos personales y sociales.

Se habla de TRASTORNO DE PERSONALIDAD cuando los rasgos de actitudes y conductas inflexibles y desadaptativos que constituyen la misma persisten en muchas situaciones por un largo período de tiempo.

Un trastorno de personalidad se identifica por un pattern persistente de experiencia y conducta anormal con respecto a pensamientos, estados de ánimo, relaciones con otros, y control de los impulsos.

Los trastornos de personalidad surgen de un complicado proceso influenciado por la herencia, la disposición y las experiencias de vida. El componente genético o innato -usualmente descripto como temperamento- puede observarse aún en la infancia por respuestas que reflejan estados de ánimo, niveles de actividad, persistencia, tendencia a evitar o buscar riesgos.

Las manifestaciones de los trastornos aparecen y causan perturbaciones desde la niñez y/o adolescencia hasta la vida adulta.

El DSM IV agrupa los TRASTORNOS DE PERSONALIDAD en:

1) grupo extraño o excéntrico (que incluye la personalidad esquizotípica, paranoide y esquizoide)
2) el grupo teatral o sobre-emocional (que incluye la personalidad histriónica, narcisística, antisocial y borderline), y -por último-
3) el grupo ansioso o temeroso (que incluye la personalidad evitativa, dependiente, obsesiva compulsiva y pasiva agresiva).

En la personalidad evitativa la ansiedad está relacionada al rechazo y humillación.
En la personalidad dependiente, la ansiedad está relacionada a la separación y abandono.
Y en la personalidad compulsiva la ansiedad está relacionada con la inseguridad con respecto al futuro.

PERSONALIDAD EVITATIVA:
Son:inseguros,tensos,temerosos,autodespreciativos,hipersensibles al rechazo social. Temen críticas y burlas por todas partes. Necesitan afecto; pero sucumben al engaño, dudando de la sinceridad de la gente que se ve amistosa y malinterpretando las relaciones neutrales como hostiles.

Al tratar de evitar pensamientos perturbadores, pueden suprimir sus sentimientos y parecer indiferentes a los otros.

Para prevenirse del rechazo anticipado, las personas evitativas limitan sus intereses y actividades. No tratan de hacer amigos porque la intimidad puede ser intolerable sin una aceptación sin críticas. Su tensión y rigidez defensiva puede evocar respuestas que causen sentimientos que quisieran evitar y el resultado es el aislamiento que exacerba su hipersensibilidd y autocompasión.

Cuando todo esto falla, ellos se retraen al ensueño y a la fantasía.

La prevalencia de este trastorno ha sido estimada entre un 0.5 a un 1 % en la población general, y un 10% en los pacientes vistos en clínicas de salud mental.

Algunos síntomas de desorden asociados con la personalidad evitativa son: hipocondriasis, ansiedad generalizada, y depresión. Pero está más relacionado con la fobia social, donde el sujeto teme el escrutinio y juicio de los los otros.

Una ejemplo es la ansiedad en situaciones específicas, como hablar frente al publico.

La personalidad evitativa es llamada carácter fóbico.

PERSONALIDAD DEPENDIENTE:
Tiene un parecido con la personalidad evitativa, pero su rasgo dominante -más que un miedo al rechazo- es la necesidad de ser cuidado.

La personalidad dependiente es una personalidad dócil, agradecida, y evita pedir. Se ven a sí mismos como modestos, considerados y se autodesvalorizan.

Les falta iniciativa pero pueden funcionar adecuadamente bajo supervisión. Ellos se permiten ser intimidados y evitan aún la rabia justificada porque temen separarse de la gente de quienes son emocionalmente dependientes.

Para asegurar el afecto ellos dejan que otras personas tomen responsabilidades sobre importantes aspectos de su vida. Pueden sentirse deprimidos cuando se rechazan sus demandas de afecto, o cuando pierden algún ser querido o cuando tienen que tomar nuevas personalidades.

Pueden también desarrollar fobia social o agorafobia porque temen dejar el entorno familiar, o usan síntomas físicos como una manera de tener atención y apoyo a través de mostrarse indefensos.

Es uno de los trastornos más frecuentes en mujeres.

PERSONALIDAD OBSESIVA COMPULSIVA:
Son ordenados, tacaños, tozudos, tercos, a veces irritables y vengativos. Están orgullosos de su integridad y racionalidad con respecto a personas consideradas impulsivas y frívolas; en cierta manera, son austeros. Ellos encuentran difícil mostrar tenrnura o hacer cumplidos, y las expresiones de emoción fuerte los hacen sentir incómodos. Ellos prestan atención a las reglas, procedimientos y detalles. Se concentran en el trabajo y pueden tratar los hobbies como si fueran trabajos. No pueden descartar cosas o delegar tareas.

Planifican con gran rigurosidad pero se les hace difícil tomar decisiones y muchos fracasan en terminar lo que empezaron. Son moralmente rígidos. Generalmente evitan la expresión directa del enojo pero ocasionalmente muestran su indignación sobre un tema aparentemente menor.

Muchas de estas personalidades tienen características egosintónicas, compatibles con la imagen de sí mismo y no recnocidas como un problema. Pero las personalidades compulsivas desarrollan síntomas como los desórdenes psicosomáticos, depresión y ansiedad.

Sin embargo, a pesar de la similitud de los nombres, este tipo de personalidad no está probablemente muy relacionado con el trastorno obsesivo-compulsivo. Muchas personalidades compulsivas no tienen pensamientos obsesivas indeseados o sienten una urgencia de llevar a cabo acciones o rituales repetitivos sin sentido.

El pocentaje de una personalidad compulsiva ha sido estimado de un 1 a un 3% en la población general, y de un 3 a un 10% en clínicas de salud mental.

2/3 de personalidades compulsivas son hombres.

Abordaje COGNITIVO-COMPORTAMENTAL para comprender los trastornos de personalidad.

De accuerdo a las Teorías Cognitivo-Comportamentales, los niños desarrollan hábitos o rasgos que constituyen lo que se llama personalidad por condicionamiento o refuerzo, que son términos alternativos de aprendizaje. Ellos repiten acciones que son premiadas o que les permite escapar de castigos. Los síntomas surgen cuando los premios o castigos no permiten una adecuada adaptación. Un niño sobreprotegido puede empezar a sentirse frágil o débil. Un niño castigado por su agresividad puede convertirse en vergonzoso o muy introvertido.

La respuesta de los otros refuerza las tendencias innatas o aprendidas. Por ejemplo, si los padres son sobreprotectores de un niño sometido, el niño se convertirá en más pasivo aún.

La imagen se complica aún más por aprendizaje vicario (modelando o imitando) o por espectativas desmesuradas generalizadas.

Los niños que siempre han sido castigados por mostrarse asertivos pueden evitar la asertividad -aún cuando podría ser premiada- porque han desarrollado una expectativa que no les permite ceder fácilmente a una experiencia contraria.

Los adultos con personalidad evitativa, compulsiva o dependiente, pueden haber mostrado desde su niñez signos de miedo y ativación del sistema nervioso simpático (respuesta de lucha o fuga).

Algunos niños son muy sensibles al castigo y les cuesta acostumbrarse a situaciones o personas nuevas.A la edad de 4 meses cerca de un 10% de niños son inhibidos, lloran frecuentemente y muestran aceleración en el corazón y pupilas diltadas cuando se acercan extraños. Algunos de ellos no son recompensados, alzándolos en brazos y calmandolos. Más tarde, van a desarrollar porcentajes altos de ansiedad frente a la separación y fobias escolares.

Muchas personas que están en el grupo ansioso de trastornos de la personalidad creen que sus padres eran sobreprotectores o poco afectivos.

Los recuerdos de una inadecuada crianza pueden estar distorsionados y la necesidad de un niño muy ansioso puede ser difícil de satisfacer, pero los niños con temperamento vergonzoso necesitan estímulos especiales y ser guiados para la paricipación social.

· De acuerdo a las teorías cognitivo-comportamentales, los padres proveen un modelo de indefensión y las personalidades dependIEntes aprenden a creer que tienen que estar totalmente dependientes o totalmente solos.

· Esta condición se perpetúa cuando evitan competir o encuentran una persona en la cual confían que otro toma decisiones por ellos a cambio de su afecto. Otra influencia posible en la formación de la personalidad dependiente son la educación y roles sociales impuestos a las mujeres.

Las teoría cognitivo-comportamental explica la PERSONALIDAD COMPULSIVA como el resultado de tres tipos de pensamiento distorsionado: perfeccionismo, necesidad de certeza y la creencia de que hay una sola solución absolutamente correcta para cual quier problema.

Las PERSONALIDADES COMPULSIVAS son creados en familias donde se sobre-enfatiza la productividad y el seguimiento de reglas.

Desde el punto de vista PSICODINÁMICO este tipo de personalidad resulta de mecanismos de defensa psicológica de aislamiento que separa los pensamientos de sentimientos e impulsos.

Los pensamientos permanecen en el inconsciente, donde son aprisionados por preocupaciones sobre reglas y detalles.

Este pattern de defensión y defensa es asociado con una regresión parcial a un estadío de vida temprano en el cual el niño lucha con el control de sus padres. Estos niños no so suficientemente valorados por sus padres y desarrollan abrumadoras dudas, sin poder permitirse cometer errores. Ellos evitan a intimidad porque temen ser sobrecargados por un fuerte deseo de ser cuidados. Iconscientemente ellos piensan que -si son perfectos- van a ganar la aprobación que sus padres nunca le han dado. Expresan su hostilidad, suprimiendo sentimientos displacenteros o por excesivas preocupaciones con detalles. Ellos incorporan las acitudes punitivas de sus padres y se identifican con una autoridad externa. Lo hacen sin culpa ni afecto (al revés de las personalidades depedientes) y transforman la rabia contra sus padres en rabia contra ellos mismos, lo cual les ayuda a reforzar las reglas que quisieran defender.

Juzgan a los demás por estándares que aplican ellos mismo de manera inconsciente. Son demandantes y críticos con sus subordinados porque cualquier falta de respeto les recuerda sus sentimientos reprimidos acerca de la autoridad. Una manera de cambiar estos trastorno de personalidad en el tratamiento es exponer el paciente a situaciones familiares que ofrezcan oportunidades de respuestas más afectivas mientras se alivia el sufrimiento por el tatamiento de síntomas asociados.

El tratamiento de la PAERSONALIDAD EVITATIVA es similar al tratamiento de la fobia social. La personalidad evitativa evalúa la sinceriad del terapeuta y frecuentemente abandona el tratamiento antes de mejorar. Porque quieren preserarse del disconfort de sentimientos o sensaciones displacenteras. Los terapeutas usualmente proceden lentamente con un abordaje de apoyo que provea empatía, reaseguramiento y consejo. En una etapa posterior ayuda a que el paciente acepte el desafío de estar más abierto a pensamientos y sentimientos.

Dos errores importantes en el tratamiento de estos pacientes es ser sobreprotector o forzar a estos pacientes a enfrentar estas situaciones prematuramente. Is se logra un equilibrio adecuado, la relación terapeútica proveerá una experiencia correctiva de los fracasos tempranos.

Para aumentar la autoestima y confianza en personalidades evitativas no es necesario exponerlos a situaciones teñidas. La desensibilización, relajación y el manejo de la ansiedad puede ser testeado para evaluar las expectativas irracionales.

En los entrenamientos de destreza sociales, el terapeuta y el paciente, pueden discutir y ensayar situaciones sociales donde el paciente juegue distintos roles usando al terapeuta y otros como modelos de imitación. El terapeuta puede a veces construir una jerarquía de situaciones en la cual se puedan tomar cada vez más decisiones independientes significativas.

Las personalidades evitativa frecuentemente fallan en darse cuenta cómo los otros responden a ellos, porque están obsesionados con sus propios supuestos déficits.

Es útil que usen un diario para registrar sus pensamientos, acciones y reacciones. Los terapeutas cognitivos ayudan que el paciente reconozca y analice los miedos irracionales de ser humillado y re-examine de manera realista sus estándares de alto rendimiento, limitando las técnicas de exposición.

Los pensamientos disfuncionales se cambian más tarde, cuando el desafío no es tenido en cuenta como crítico. Es importante descubrir en las personalidades evitativas los miedos que llevan a demandar mucho de ellos mismo y a atribuir estas demandas a otros.

Las PERSONALIDADES DEPENDIENTES generalmente buscan ayuda debido a una pérdida personal o a nuevas situaciones que requieren de la toma de responsabilidades. Son cooperativas pero pasivas y a veces hacen demandas irealistas. Pueden llegar a intentar convencer al terapeuta para que éste les diga cómo conducir sus vidas, y el terapeuta tentarsew a hacerlo por exasperación. Otro peligro es que sigan la terapia sólo para mantener su apego con el terapeuta. Un definido límite de tiempo puede ser necesario para forzarlos a enfrentar su ansiedad cerca del final del tratamiento y aceptar su desafío al cambio.

Los terapeutas cognitivos ayudan a las personalidades dependientes a enfrentar sus problemas a través de un cuestionamiento socrático. El terapeuta enfatiza en que el opuesto de la sumisión no es el control sobre los demás sino la independencia y la aptitud.

La PERSONALIDAD COMPULSIVA tiene defensas rígidas, y es difícil de tratar. Generalmente buscan alivio de sus síntomas (ansiedad, depresión, fatiga repentina, explosiones de rabia) pero evitan comprometerse en la introspección.

Necesitan tiempo para respetar la competencia del terapeuta y negociar una alianza terapéutica. El peligro es enredarse en una lucha por el control o argumentos acercade quién tiene la razón. El terapeuta no debe sentirse resentido cuando el paciente muestra signos de desdén.

Es importante concentrarse en la expresión de sentimientos y evitar intelectualizaciones acerca de los sentimientos. Las personalidades compulsivas tiene dificultades en convertir el insight intelectual en insight emocional.

Generalmente encuentran más fácil discutir un pasado distante que hacer revelaciones de experiencias presentes. Pero la búsqueda de eventos traumáticos tempranos puede promove su obsesividad. El terapeuta debe alentarlos a que asuman riegos y tomen desiciones y mostrar que esa necesidad de certeza lo previene de cambios necesarios.

El abordaje cognitivo es atractivo y efectivo para personalidades compulsivas, porque pueden llevar agendas, establecer prioridades y usar técnicas de solución de problemas. También es fundamental desensibilizar las situaciones que provocan ansiedad. El Role-playing les permite ser menos sensores acerca de las imperfecciones de otros y menos ansiosos acerca de las propias.

Los terapeutas pueden lograr que los pacientes sean más conscientes de cómo sus hábitos afectan su vida, modificando su conducta como para que un trastorno de personaliad se convierta en un estilo o tipo de personalidad más adaptativo.

El TRASTORNO EVITATIVO DE LA PERSONALIDAD puede conviertirse en estilo de personalidad evitativa: discreta, reservada, sensible a lo que otros piensan, confortable en rutinas familiares, cerca de la familia y pocos amigos pero no gregaria.

El TRASTORNO DE PERSONALIDAD DEPENDIENTE puedde conviertirse en estilo de personalidad dependiente: educada, agradable, pensante, respetuosa de la autoridad y de la opinión de los demás, fuertemente comprometida con amigos, pareja, familia; prefiriendo trabajar en grupo en el rol de subordinado a estar solo.

El TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVA puede convertirse en estilo de personalidad obsesiva, cautelosa, ordenada, económica, con principios morales, orgulloso de hacer bien lo que hace y midiendo cuidadosamente todas las alternativas antes de tomar decisiones.