Resumen

"Pas besoin de gril: l´enfer c´est les autres." [1] J.P. Sartre Huis Clos

Cuando esta frase es forjada-1944-, su autor expresa el desconcierto, el miedo, la desconfianza y una suma de estados psicológicos diversos, propios del momento y lugar históricos. Había sido discípulo de Heidegger, Europa se encontraba en guerra, y su maestro era tomado como teórico por quienes invadían su patria. El presente, los demás, uno mismo [2], el medio eran peligrosos, o incierto así como el futuro, en el cual no había posibilidades de proyección. Lo que antes era reasegurador, inclusive el conocimiento recibido, no proporcionaba sostén.

[1] No hay necesidad de parrilla, el infierno son los demás J.P. Sartre Huis Clos

[2] « Le bourreau est chacun de nous pour les deux autres ». El verdugo es cada uno de nosotros para los otros dos..Ibidem

 

Introducción La nueva situación histórico-social imperante a nivel mundial, posiciona a la psiquiatría nuevamente ante el reto de enfrentarse a las patologías que emergen, o son consecuencia de la implosión del mundo externo en el interno. La irrupción del entorno en el psiquismo humano ha sido el motor que llevó a diversos investigadores a desarrollar sus teorías sobre el psiquismo, pero no siempre fueron abordadas en su profundidad. La tendencia al determinismo intrapsíquico, ya sea por causas genéticas, neurofisiológicas, o productos del inconsciente es sobre lo que más se ha teorizado e investigado en el área de salud mental hasta el momento. El impacto en le psiquismo de los desastres naturales, guerras, terrorismo, violencia urbana, etc., ha sido un reto permanente conceptualizado de diferentes formas. Sabido es que en la historia, la irrupción del mundo externo en el interno llevó a la postulación de diferentes cuadros clínicos con el uso de terminologías distintas, entre ellas: Nostalgia, Corazón de Soldado; Shell Shock; Battle Fatigue; Neurosis de Compensación; Neurosis traumática; Reacción de Combate; etc. A partir de la postulación del DSM III en adelante con el concepto de PTSD se pretendió formular un síndrome que daba cuenta de la implosión repentina del mundo externo en el psiquismo. En base a nuestras investigaciones en las cinco guerras que participamos en Israel más la experiencia de la guerra de Malvinas-Falkland, Terrorismo de Estado y diferentes atentados terroristas en la Argentina, en publicaciones anteriores, ya hemos postulado que si bien el concepto de PTSD permite aislar el fenómeno mencionado, no posibilita diferenciar clínicamente lo que nosotros entendemos como estrés y como trauma psíquico [3]. Esta falta de diferenciación no posibilita el adecuado abordaje farmacológico ni psicoterapéutico. Por tal motivo en trabajos anteriores hemos propuesto reconceptualizar el cuadro [4]. Estas observaciones respecto al PTSD, hechas en los últimos años, se reactualizaron y condensaron en y por los eventos acaecidos el 11 de Septiembre del 2001 en los EEUU, considerado como el mayor atentado terrorista de la historia Es este contexto histórico y social es dable observar la aparición de nuevas formas de expresión del sufrimiento psíquico humano. Esto nos lleva a un replanteo de la nosología tal como la aceptamos hoy en día. Estas nuevas formas no deben ser asumidas como entidades nosológicas inmutables, sino como estructuras clínicas dinámicas en permanente transformación, y quizás esto sea una de sus características. La implosión del mundo externo en el interno nos enfrenta con una nueva entidad nosológica, resultante de transformaciones radicales en las condiciones del nicho ecológico humano. Estos cambios desencadenan respuestas adaptativas de alarma ya conocidas, que dadas las características de la situación alarmógena, se organizan en una dinámica peculiar.

Objetivo El objeto de esta presentación es reportar observaciones clínicas que hemos realizado en diferentes oportunidades y contextos, las que presentan, según nuestra concepción, una constelación cualitativamente diferente a la de otros cuadros encontrados en la literatura. Detectamos un cuadro al que llamamos "ansiedad por disrupción" (SAD: Síndrome de Ansiedad por Disrupción) el cual es producto de la distorsión drástica del entorno humano. Dicha distorsión provoca una notable disfunción personal y un sufrimiento psíquico con una sintomatología concomitante. La necesidad de diferenciar clínicamente esta nueva entidad dinámica posibilitará el desarrollo de diferentes abordajes clínicos, tanto en la metodología diagnóstica como en las modalidades farmacológicas y psicoterapéuticas. Esto nos permitirá no reducir toda respuesta psicopatológica a la implosión del mundo externo en el interno, al cuadro del así llamado ‘PTSD’. Nuestras observaciones sistemáticas fueron realizadas, en los últimos años en Argentina e Israel, en la población adulta (30-65 años) sin mayor diferencia entre los sexos, aunque por comunicación de colegas, esto es extrapolable a otras sociedades. Posteriormente al evento del 11 de septiembre del 2001 en los Estados Unidos, hemos recibido información de cuadros similares en esa sociedad, por la amenaza difusa de peligros no delimitados, guerra bacteriológica, química, nuevos atentados, etc. Los modelos de entorno característicos que inducen a este cuadro son: drásticos cambios sociales, culturales y/o económicos, la acción del terrorismo y amenazas de irrupción de desastres de origen humano y/o, naturales

Definición: La esencia y lo específico del cuadro de "Ansiedad por disrupción" (SAD) lo constituye la dinámica del mismo y no sus síntomas. Dicha dinámica resulta de la interacción de dos factores: a) un conjunto de cambios cualitativos en el entorno que lo vuelven amenazante, coartando sus cualidades de estabilidad, sostén, y contención. b) la peculiar reacción de alarma de la persona ante dichos cambios del medio. Características de los cambios en el entorno El evento disruptivo es un cambio en el ambiente que lo transforma en amenazante. La amenaza del entorno se caracteriza por ser difusa, de origen humano, anómica, dependiente de estructuras suprapersonales difícilmente objetivables (mercado, terrorismo, política etc.). Por ende no pueden ser abordadas por la persona en forma individual. La amenaza es constante y sostenida en el tiempo, con episodios de acentuación periódica. Pasa a ser parte integral de la cotidianeidad, no puede ser asumida como ajena o externa, imposibilitando así al individuo ubicarse como exento. En esto tiene una gran influencia la globalización y los medios modernos de difusión mediática. Afecta a un gran número, sino a la mayoría de la población en cuestión. Respuestas de la persona ante lo alarmante - aterrorizante Las patologías psiquiatricas convenciales, en su generalidad, se caracterizan por la disfunción o incapacidad del psiquismo de procesar. A diferencia de estas en el SAD el individuo no puede desarrollar estrategias adecuadas, no por incapacidad psíquica, sino por lo difuso de la amenaza. Estas situaciones provocan en la persona sensaciones de Desamparo, Desesperanza e Impotencia. Desconfianza, Sospecha, Desvalorización de la solidaridad, son otras de sus características. La soledad e incertidumbre personal se potencia con la incertidumbre colectiva. Sensación de derrumbe de las creencias (Ortega), las certezas, las seguridades, las reglas de juego. La distorsión de los valores éticos producto del quiebre del mundo moral y organizado, alimenta la sensación de complicidad injustificada, acrecentando la culpa difusa. El bloqueo del reto del futuro coarta el despliegue del proyecto. La pérdida de la sensación de pertenencia a un mundo organizado y moral acrecienta la perdida de confianza en las instituciones básicas. Hay una tendencia a la búsqueda de la certeza absoluta como reacción a la incertidumbre permanente, exacerbada y difusa.

Sintomatología Se trata de personas que presentan algunos de los elementos clínicos comunes a la ansiedad generalizada, a las de un cuadro ansio-depresivo, depresión, estrés agudo, estrés postraumático, sin cumplir con los criterios para establecer diagnóstico de alguno de ellos, según las normas internacionales en vigencia. Eventualmente se encuentran englobados en la exclusión de otro diagnóstico, en los Trastornos por ansiedad no especificados (TANE). Estos pacientes tampoco tendrían patología previa diagnosticada. A nivel clínico el cuadro es la expresión del miedo sin ser este calificado como tal, y que se manifiesta sintomatológicamente mediante astenia, mental y psíquica, fatigabilidad fácil, impotencia vital, inquietud e impaciencia, abulia, falta de motivación, de capacidad de proyectar, sentimientos de desesperanza, disturbios en el sueño tanto insomnio como hipersonmia, constante rumiar con temática de incertidumbre, tendencia de sobreactuar el temor. Incapacidad de concentración o toma de decisiones, de mantener la mente en blanco, anhedonía, tendencia a la somatización, trastornos alimentarios leves, irritabilidad, tensión muscular, y baja autoestima, como elementos más frecuentes. También es característico de este cuadro la necesidad por parte de la persona afectada de expresar sus sentimientos y temores a otros. Esto lo diferencia de los otros trastornos de ansiedad en los cuales típicamente las personas tratan de disimular su padecer. En este cuadro la persona se siente sometido a la inclemencia del exterior y pretende verificar si esa sensación es compartida, de esta forma el factor patógeno, por su legitimidad se transforma en consensuado. Esta necesidad de consenso de lo insostenible de la situación magnifica aún más su efecto sobre la población, transmitiendo el fenómeno a diferentes capas etareas como así también a diferentes círculos sociales. Es decir presenta elementos clínicos específicos como así también comunes a la Ansiedad Generalizada (GAD), a los cuadros de Trauma (AED y PTSD), a los trastornos adaptativos y a la depresión. Como dijimos antes, a pesar de esta similitud sintomatológica, no alcanza a completar los criterios clínicos exigidos por estos. La característica diferencial con los trastornos de ansiedad, es el desarrollo de mecanismos de defensa y conductas pseudoadaptativas, pues no lo son en este caso, no por incapacidad psíquica, sino porque el entorno no permite ningún tipo de adaptación. No hay ningún mecanismo que permita, por ejemplo, adaptarse al terrorismo. Es por ello y esto es fundamental para la conceptualización del cuadro, entender que aquí la ansiedad no es adaptativa. Por esta misma razón esto no entra dentro de los criterios de ninguno de los trastornos adaptativos. Con respecto a los cuadros traumáticos, una diferencia debe ser establecida. El elemento nuclear es que el factor disruptivo no es preciso, ni detectable, a diferencia del factor disruptivo traumatogénico, según la terminología utilizada en el estrés, ansiedad o trauma, postulado por el DSM. En cualquier momento una calle de paseo se transforma en una arena ensangrentada por el delito, una carta se transforma en un medio de transmisión de gérmenes infecciosos, o un ómnibus vuela por un terrorista suicida, un exitoso gerente de un dia para otro queda sin trabajo por cambios empresariales quedando fuera del mercado laboral, un empresario se ve ante el derrumbe de su fábrica por cambios en la economía globalizada. Ya no es un elemento de baja o alta intensidad, sino es difuso, y consensuado por el entorno. Es decir ya no es preciso, ajeno, externo, y delimitado en el tiempo, sino que es difuso, y presente hasta ser parte de la cotidianeidad, con lo cual pierde la posibilidad aún más de generar defensas adecuadas (Cf. el ejemplo clásico de Selye de agresión y huida frente al elemento determinante agresor). Ya no existen lugares seguros. Tanto en los trastornos distímicos como en los trastornos por ansiedad, los síntomas secundariamente producen disfunción en las áreas social, laboral, etc., mientras que en la ansiedad por disrupción, la distorsión del entorno, el deterioro social y laboral, es el causante de la sintomatología. En referencia a la somatización, se distingue por el hecho que el paciente no presenta preocupación exagerada por su sintomatología física. Es símil al trastorno somatoforme en que la aparición del síntoma somático produce una sensación de alivio ante la amenaza. Ante la disrupción del entorno en el psiquismo del individuo, es el cuerpo el que perdura como factor que da sentido de continuidad, ante un entorno imprevisible. Lo somático se convierte en receptor de ansiedades no procesables psíquicamente, como así también de medio de expresión de la indecible. Otra característica diferencial del SAD es que tanto terapeuta como paciente se encuentran bajo la misma amenaza, siendo más compleja de esta forma, la posibilidad de detección de la problemática y su abordaje terapéutico. Es preciso que el terapeuta pueda desarrollar mecanismos adecuados que permitan un distanciamiento relativo de lo vivido sin perder el contacto y la relación con lo que acaece.

Conclusiones Estas coincidencias y diferencias establecen consecuencias inmediatas de trabajo. Como ejemplo de esto es la implicancia de trabajo en el área pericial, hecho que cobra la mayor importancia por ser el PTSD un elemento frecuente en las indemnizaciones, actualmente. Por otro lado las diferencias mencionadas necesitan de nuevos instrumentos diagnósticos, como escalas y cuestionarios estandarizados adecuados, los cuales están siendo desarrollados actualmente. En relación a esta sintomatología y características también un abordaje terapéutico específico, debe ser desarrollado e implementado. La necesidad de establecer un modelo psicoterapéutico, en el cual se articulen factores y elementos del entorno, ya que será necesario su aporte e integración en la superación y afrontamiento acorde del factor disruptivo. la función no es en los marcos tradicionales sino abordando los mismos medios desde donde la patología resuena , medios de comunicación, rumores, comentarios etc., Es de esta forma que entendemos la intervención preventiva. Asimismo y teniendo en cuenta todos los desarrollos actuales en la neurofisiología de los sistemas de alarma, es dable esperar que la investigación psicofarmacológica de una respuesta adecuada al sufrimiento de estas personas. Debemos tener en cuenta que este cuadro se va a llevar a consulta al médico generalista y es importante el reconocimiento precoz y adecuado. Afecta por otra parte a un número considerable de la población, lo que requeriría estudios epidemiológicos adecuados. Creemos que la categorización de este cuadro es de sumo interés ya que se trata de una entidad en la que se integran concepciones neurobiológicas, psicodinámicas y farmacológicas, siendo el entorno el origen de la patología.