E. De Rosa 1999

Abstract

Las terapias cognitivas y comportamentales (CBT o TCC), son consideradas aquellas de elección en el tratamiento de los trastornos por ansiedad, y entre ellos el  Trastorno por estrés postraumático (TPET o PTSD).

Haremos una breve introducción a las terapias para luego abordar las diferentes técnicas seguidas en las diferentes manifestaciones del cuadro.

Cognitive Behaviour therapy is considered the first election therapy, when dealing with PTSD.

We will start with a brief introduction of these therapies themselves, still not well known in our countries (eventhought much more referred).

A note well be made about the different techniques useful with some particular symptoms of trauma.

Como su nombre lo indica estas son terapias que tendrán por foco de atención a los comportamientos y a los procesos mentales (cogniciones), subyacentes.

Las terapias conocidas como comportamentales comienzan de alguna manera como una continuación de la psicología experimental ( Wundt, James, Watson etc.)[i]. Esto explicaría parte de la confusión actual al hablar indistintamente de conductistas, conductuales etc. En realidad en los momentos en que las ideas de condicionamiento operante y recíproco ( Wolpe, Skinner etc.)comienzan a establecerse se puede hablar de una verdadera psicología comportamental.

Las terapias cognitivas fueron inicialmente delineadas alrededor de los ´60, por los estudios de Ellis y Beck.

Si bien a se han establecido diversas escuelas, lo cual es más evidente en nuestros países latinos, el modelo conocido en general dentro de la literatura y al cual se hace referencia, es el de Beck y a el nos referiremos.  Los trastornos por ansiedad presentan manifestaciones clínicas, particularmente ricas. Es posible  presentar su fenomenología,  sobre la base de tres registros: el somático, el psicológico-cognitivo y el comportamental. A pesar estar los mismos profundamente interrelacionados, en este artículo se abordaran las perturbaciones inherentes a los aspectos psicológicos y especialmente los cognitivos, es decir, a la adquisición y el tratamiento de la información que recibe el sistema nervioso central.

Los diferentes niveles de análisis

El enfoque de la patología por ansiedad que propone el paradigma cognitivo, permite trazar dos grandes aspectos a tratar e investigar:

1.- El Neuropsicológico: Son las grandes funciones instrumentales, que entran en juego en la percepción, el tratamiento y la adquisición de información, es decir: la memoria, la atención, el aprendizaje etc. Estas son englobadas, en algunos casos, dentro de las así llamadas “Funciones Mentales Superiores”. Esta aproximación es, en cierta medida reduccionista e intenta la comprensión de mecanismos funcionales. Puede permitir interesantes estudios de correlación entre investigaciones neuro-anatómicas y psicofisiológicas. Más adelante se presentará un ejemplo de ello, que son los estudios de dominancia hemisférica.

2.- El Cognitivo: Se ocupa del estudio de las representaciones mentales, es decir los diferentes sistemas para el proceso de la  información,  y sus asociaciones a las diferentes emociones. Esta vía de investigación es fundamentalmente más clínica, y más abarcadora que la precedente y permite  hipótesis tendientes a intervenciones terapéuticas específicas.

Aunque en el estudio de los trastornos por ansiedad, se utilizan ambas vías de abordaje, los estudios actuales demuestran en forma creciente, las distorsiones cognitivas específicas en, y de los pacientes ansiosos.

Las bases teóricas entonces son el abordaje de cómo Beck lo ha llamado pasa en la "caja negra", en cuanto a lo cognitivo. De alguna manera la idea subyacente es que nuestros pensamientos modulan nuestro comportamiento, y emociones.

Los postulados básicos se podrían resumir de la siguiente manera

Principios básicos al modelo cognitivo

1- La actividad cognitiva afecta nuestros comportamientos

2- La AC puede es estudiada y modificada

3- La modificación de las AC puede modificar los comportamientos

I.e. Mientras algunos buscan la alteración de las cogniciones otras actúan sobre los comportamientos.[1]

Esto también nos lleva aciertas consecuencias

1-La forma que estructuramos una información modula nuestro accionar.

2-Interpretar los peligros potenciales es un proceso constante de estructuración cognitiva (conceptualización egocéntrica selectiva) de un afecto y una acción consecuente

3-Todos tenemos diferentes disparadores

4-Cuando por el estímulo, los esquemas son activados, se realizan razonamientos globales y absolutos

5-Los diferentes síndromes consisten en esquemas que se vuelven hiperactivos. Cada síndrome consiste en un aspecto cognitivo un afecto y un comportamiento.

La consecuencia a esto es los elementos comunes y generales a toda terapia CC y son los siguientes

Bases prácticas del Modelo Cognitivo

Cognitivo:

1.- Explicar el modelo teórico (rationale)

2.- Monitorear ideas, situaciones, emociones etc. e identificar su interrelación.

3.- Testear evidencias.

4.- Aprendizaje en respuesta racional e identificación temprana.

5.- Reconocimiento de esquemas de base y situaciones gatillo.

Comportamental:

1.- Experimentos para “ver” y evaluar, la irracionalidad de la idea.

2.- Exposición gradual con prevención de la respuesta.

3.- Diagramar objetivos y planificación de actividad.

4.- Experimentos de refuerzo y recompensa.

5.- Técnicas específicas: Ej. Relajación.

6.- Juego de roles, dramatización, aprendizaje de situaciones etc.

El tratamiento de los trastornos de ansiedad es una indicación primaria de la TCC, sin embargo no nos detendremos allí, para abordar lo específico al trauma.

Como ya comentáramos en otra parte de este mismo congreso, el tratamiento psicoterapéutico es la primera elección en estos cuadros incorporando posteriormente eventualmente diversas modalidades farmacológicas.

En principio lo que caracteriza a los cuadros de trauma es lo siguiente:

I Criterios estrés agudo

A. Expuesta a un acontecimiento traumático

(1) riesgo para su integridad o la de otros

(2) la persona ha respondido con  temor, o desesperanza

B. Síntomas disociativos:

(1) embotamiento, desapego, menor respuesta emocional emocional

(2) reducción deconciencia (aturdido)

(3) desrealización

(4) despersonalización

(5) amnesia disociativa (p. ej. , incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

C. reexperiencia- flashbacks-recurrentes       

D. Evita estímulos que recuerdan el trauma 

E. Síntomas de activación (arousal) 

F. Malestar ++o deterioro social, laboral etc. 

G. Duran entre 2 días y  4 semanas,  aparecen en el  mes que sigue al acontecimiento.

H. No se deben  una sustancia, trastorno psicótico etc. social, laboral etc.

 A. Expuesta a un acontecimiento traumático

(1) riesgo para su integridad o la de otros

(2) la persona ha respondido con un temor, o desesperanza

B. Reexperiencia del hecho

(1) Recuerdos imágenes, pensamientos o percepciones,  recurrentes e intrusivos. (niños juegos repetitivos)

(2) Sueños recurrentes.

(3) Revivir el hecho

(4) Malestar con + relativos ( auto en choque)

(5) respuestas fisiológicas al exponerse

C. Evita estímulos asociados al trauma

(1) evitar cogniciones sobre el suceso traumático

(2) evitar actividades

(3) olvidos parciales

(4) pérdida de interés

(5) desapego o enajenación frente a los demás

(6) restricción de la vida afectiva

(7) sensación de un futuro desolador

 D. Síntomas persistentes de activación (arousal)

(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño

(2) irritabilidad o ataques de ira

(3) dificultades para concentrarse

(4) hipervigilancia

(5) respuestas exageradas de sobresalto

 E. Estas alteraciones se prolongan más de 1 mes.

 F. Provocan malestar ++o deterioro social, laboral etc.

Los síntomas claves, o nucleares del PTSD

• Reexperiencia del hecho (traumático)
• Evitamiento
• Anestesia efectiva
• Aumento de la respuesta autónoma

A su vez existen otra serie de inconvenientes ligadas a la frecuente comorbilidad encontrada. Los cuadros con los cuales se acompaña frecuentemente son:

1. Pánico

2. Fobia social

3. Ansiedad generalizada

4. Depresión

5. Cuadros bipolares

6. TOC

7. Adicciones

Y que los encontramos en algunos casos con más de una comorbilidad.

Asimismo hay situaciones que pueden participar en un cuadro, pero que de todas maneras se presentan, como las ideaciones suicidas[ii]

En la elección de la modalidad de tratamiento también es de importancia tener una visión longitudinal y evolutiva de la misma. Varios trabajos sugieren que el tratamiento apropiado del cuadro de ansiedad o estrés agudo inmediatamente de su aparición, reduce significativamente la frecuencia de trauma.[iii]

Las técnicas que recomienda el panel de expertos internacional[iv] son las siguientes:

• Manejo de la ansiedad (stress inoculation therapy)
• Terapia Cognitiva
• Terapia de exposición
• Psicoeducación[v]

Las mismas son comprendidas dentro de las terapias cognitivo- comportamentales.

En general no se piensa centralmente en el tratamiento del cuadro (e.g. PTSD)  sino en los diferentes síntomas y en función de ello la aplicación técnica ( técnicas de relajación, exposición, manejo de ideas intrusivas etc.). Es decir hablábamos de los diferentes componentes del cuadro y su correlación anatómica. Al mismo tiempo nos referíamos a la clínica. Las diferentes estrategias o técnicas pueden ser usadas en situaciones específicas y no en otras. Por ejemplo las ideas intrusivas pueden ser mejor abordadas con exposición ( con o sin prevención de la respuesta), en una etapa posterior un análisis del contenido de sus ideas puede ser de utilidad. El aumento de las respuestas autónomas, puede ser controlado en parte con técnicas de aprendizaje a entrenamiento respiratorio, o la utilización de bio- feedback. Las respuestas de evitamiento van a ser una combinación de técnicas de relajación y cognitivas puras. La vergüenza, encontrada en varios casos, es abordada de manera cognitiva.

Existen asimismo modificaciones del abordaje daos por la edad ( por ejemplo mayor uso de técnicas de juego o psicoeducativos en niños, y más cognitivas en adultos), la posibilidad de comprender o una la terapia cognitiva, y hasta modalidades individuales.

La descripción de las técnicas será dejada de lado en la oportunidad dada su extensión, pero pueden ser requeridas.

Referencias
Literatura

Carlin, A.S., Kemper, K., Ward, N.G., Sowell, H., Gustafson, B., & Stevens, N. (1994). The effect of difference in objective and subjective definitions of childhood physical abuse on estimates of its incidence and relationship to psychopathology. Child Abuse & Neglect, 18, 393-399.

Davidson, J., Hughes, D., Blazer, D., & George, L. (1991). Post-traumatic stress disorder in the community: An epidemiological study. Psychological Medicine, 21, 713-721.

Farberow, N.L., Kang, H.K., & Bullman, T. (1990). Combat experience and post service psychosocial status as predictors of suicide in Vietnam veterans. Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 32-37.

Green, B.L., Lindy, J.D., & Grace, M.C. (1989). Multiple diagnosis in posttraumatic stress disorder: The role of war survivors. Journal of Nervous and Mental Disease, 177, 329-335.

Loughrey, G., Curran, P.S., & Bell, P. (1992). Post traumatic stress disorder and civil violence in Northern Ireland. In J.P. Wilson & B. Raphael (Eds.), International handbook of traumatic stress syndromes (pp. 377-383). NY: Plenum Press.

Roszell, d.K., McFall, M.E., & Malas, K.L. (1991). frequency of symptoms and concurrent psychiatric disorder in Vietnam veterans with chronic PTSD. Hospital and Community Psychiatry, 42, 293-296.

van der Kolk, B.A., Perry, C. & Herman, J.L. (1991). Childhood origins of self-destructive behavior. American Journal of Psychiatry, 148, 1665-1671. 

a- Reestructuración cognitiva
b- Programas focalizados (coping skills)
3- Autocontrol/autoinstrucción.