Dr. E. De Rosa

El campo de la clínica en salud mental posee una serie de elementos que nos sirven de acuerdo tácito a quienes en ella nos desempeñamos, de entendimiento. Así en general nos referimos a ansiedad generalizada y tanto un psiquiatra en Madrid, un psicólogo en Caracas o Buenos Aires, estarán de acuerdo para saber a que nos referimos. Este campo de la nosología, de la clasificación, ha aportado en la historia de la clínica psiquiátrica, diversas visiones y es así que en la tradición del siglo 19, de la psiquiatría alemana, inglesa o francesa por nombrar solo algunas, han hecho aportes fundamentales.
En los últimos tiempos tendientes a la búsqueda de coincidencias y posibilidades de integración y entendimiento comunes, se han elaborado diversos instrumentos y guías que nos permiten avanzar en esas posibilidades. Los de mayor uso, como es conocido, son las guías del DSM y del ICD .
En este trabajo intentaremos seguir la modalidad de nuestra área de trabajo y proponer caminos, vías abiertas que nos permitan especialmente señalar hacia preguntas, más que apuntar a certezas.
La migración es productora como hemos señalado en otras partes , de una serie de alteraciones en el ámbito de la salud mental. Dentro de ellas son las respuestas que se encuentran dentro del espectro de los cuadros traumáticos, y es a ella que nos abocaremos.
Las dificultades o trastornos de tipo traumático son en muchos casos incluidos en el marco conceptual de la de Psiquiatría Cultural, transcultural o antropológica y más usualmente dentro de la escuela etnopsiquiatrica francesa. De todas formas no se incluye en forma adecuada en las categorías diagnósticas usuales.
El área del trauma psicológico conoce luego de diversas denominaciones un reconocimiento en la década del ´80 en el DSM bajo el diagnóstico de desorden por estrés postraumático cuyas características diagnósticas son conocidas por todos, y simplemente aquí recordamos.

El interés que reviste el problema es de creciente actualidad como se puede apreciar simplemente a la vista de los medios periodísticos europeos o de América Latina. Un ejemplo del impacto posible aparte de este ligado a la información de los medios, son los estudios de proyección de modificación de las poblaciones.
Estos verdaderos choques culturales son especialmente visibles en la Europa de hoy, sin embargo la temática es muy amplia y abarca no solo a quien recibe sino a quien parte, y al lugar de partida y el lugar de recepción. Una de las primeras necesidades a fin de abordar la problemática, es entender que las manifestaciones sintomáticas también son particulares a la cultura, como bien lo relatan Berganza y col. en América Latina.
La migración puede modificar profundamente las sociedades, necesitar una adecuación de la misma a estos nuevos paradigmas, y así aparecen los intentos de sociedad multiétnicas, como el modelo británico o el modelo francés. La procedencia y su implantación zonal también modifican la escena cultural y por ende las manifestaciones mórbidas asociadas. Agregamos aquí el ejemplo de EE.UU.

La práctica sobre poblaciones migratorias necesita desde ya algo más que la comprensión lingüística y cultural sino también una especial capacidad de captar los significados del sufrimiento humano, universal, pero en el otro. Así se plantean diferentes modelos y principios de práctica, pero en general los mismos deben aplicarse y estudiarse para las situaciones particulares .
En el caso que nos aboca, el trauma psicológico, representa un excelente punto de aplicación de esta idea. La naturaleza del hecho, sea este estresante, traumatizante o disruptivo, modifica la escena y sus consecuencias clínicas, y la población, sus características, su momento histórico la sitúa aún en otro. En el encuentro de esta integración vectorial de fuerzas se encuentra ese otro, que difiere tanto de nuestro paciente traumatizado, en el cual podemos aplicar los criterios arriba presentados (de TEPT o EA.
Es decir intentamos decir que más que la aplicación de una grilla a un individuo, necesitamos crear su marco conceptual, dentro del cual luego podemos servirnos de la clasificación.
Un fenómeno bastante interesante ocurre en nuestro medio actualmente en Buenos Aires Argentina y es que merced a los fuertes cambios socio-políticos, siendo la población la misma (lo es realmente?) la forma de presentación de cuadros que son de tipo traumático difiere. También se modifican las modalidades de demanda, los mecanismos de defensa usados o puestos en marcha, la capacidad de sostener un proceso terapéutico etc. Al mismo tiempo las respuestas colectivas se asemejan bastante a las de una población de refugiados, expresándose en la idealización de la migración como modelo de salvación. . Esto, la idealización, ya lo hemos expresado en otras partes, sugiere un proceso posterior necesario que consista en llevarlo a la realidad y salir de ese mundo infantil, en el cual soy un algo pasivo a las circunstancias. En la otra punta de la migración el país receptor efectivamente la patrología encontrada se manifiesta bajo otras modalidades. Nos encontramos en este momento en el desarrollo de un protocolo al respecto en el cual buscamos comparar la misma población en dos lugares diferentes el polo emigrante y el inmigrante.

Este fenómeno que relatamos por supuesto no se asemeja a lo presentado en una persona que ha sido víctima de la violencia urbana, como señaláramos en otros artículos, aún cuando en un medio de rápida degradación social, una idea, la de desamparo y a nivel cognitivo la incapacidad de formular estrategias de solución ha sido el hilo conductor. Como decíamos antes ante la falta de estrategias se oponen seudo estrategias que adquieren en lo traumático, la característica de defensas fallidas.
Otra característica es la ligada a la procedencia de ese migrante y el tiempo que llevan las causales que lo empujan al exilio. Aquí otra vez no es lo mismo la fuerte migración iraquí al Reino Unido, que la de argentinos a España.

En conclusión
La población de refugiados y migrante en el mundo está creciendo en forma exponencial, presentando un problema particular dentro del cual la psiquiatría deberá más y más confrontarse. Es muy frecuente encontrar dentro de la misma sintomatología que la asimila a la serie del espectro del trauma. Es necesario entender que los marcos deben ser sostenedores y no por no encontrar que se cumplen todos los criterios, que actualmente utilizamos, esa persona no padezca de un cuadro traumático. Las manifestaciones clínicas deben necesariamente en un contexto individual y específico a cada uno. Las sociedades y las autoridades políticas como sanitarias de los países emisores como receptores deben, y en muchos caos lo hacen, desarrollar planes específicos, ya que el problema puede ser en los años a venir uno substancial a la Salud Pública del país.

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Referencias y bibliografía

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th edition. (DSM-IV). Washington, DC: Author.
World Psychiatric Association (2000). Essentials of the International Guidelines for Psychiatric Diagnosis. Technical Report. New York: World Psychiatric Association.
De Rosa: Práctica psiquiátrica con poblaciones extranjeras Psicopatología del desplazamiento II CVP http://www.interpsiquis.com/2001/areas/at42/
Ver www.dof.ca.gov:8080/html/demograp/proj_race.htm
Berganza, Carlos, Mezzich, Juan y col.The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis: An Overview.
Scientific American By the Numbers U.S-Immigration September 1999
Tobie Nathan Seis principios de Etnopsiquiatría. (SIX PRINCIPES D'ETHNOPSYCHIATRIE ) CADERNOS DE SUBJECTIVIDADE - SAO PAULO, N°4, 1996, 9-19
Se ha instalado una frase ya desde hace algún tiempo que expresa en si mismo todo un correlato interno. El aeropuerto principal de Buenos Aires se encuentra en la localidad de Ezeiza. Cuando a alguna persona se le pregunta cuál es la salida (la solución) a la crisis actual, una respuesta es "Ezeiza".