Guía Práctica para la evaluación del riesgo suicida

Prof. Dr. Sergio A. Pérez Barrero
Fundador de la Sección de Suicidiologia de la Asociación Mundial de Psiquiatría
Asesor Temporal de OPS/OMS para la Prevención del Suicidio en Las Américas.

La evaluación del suicidio es una tarea harto difícil, incluso, para los más expertos suicidólogos y no existen instrumentos universalmente aceptados para llevar a cabo esta tarea (1).
La idea de utilizar un modelo clínico no es nueva. Motto destaca dos tipos de modelos representativos: los estables que sufren cambios forzosos y los alienados. Los primeros son sujetos activos, inteligentes, educados, diestros en su profesión, amistosos y con recursos financieros. Tienen una vida matrimonial y laboral estable y una conducta social adecuada. Sin embargo, su necesidad de mejorar su reajuste social y laboral denota una incapacidad para adaptarse a los cambios bruscos, drásticos o forzosos, emergiendo en esas situaciones los pensamientos y la conducta suicida.
Los alienados se caracterizan por tener sentimientos de soledad, pobre autoestima, pensamientos recurrentes de muerte, sentirse extraños frente al mundo que les rodea, con ideas suicidas frecuentes y sentimientos de ser una carga para otros (2). El mismo autor considera que ciertas personas con riesgo de suicidio representan un modelo identificable que él denomina “nice persons” (3).
En el Centro de Intervención en Crisis de Viena, Austria, se procede de la siguiente manera (4,5).

• Si una persona ha llamado la atención sobre sus propósitos suicidas o si está en una posible situación suicida debe determinarse su riesgo. El grupo de riesgo lo conforman las personas con dependencia al alcohol, las drogas o los medicamentos, personas deprimidas, ancianos, personas que viven solas, quienes anuncian el suicidio, quienes lo han intentado o la combinación de estos factores.
  
• Se determina si la persona está en situación crítica aguda y la naturaleza de dicha crisis (cambio vital o crisis traumática) y en que estado de la crisis se encuentra.
  
• Se considera la etapa del desarrollo suicida en que se encuentra (deliberación, sopesar opciones o decisión)
  
• Se evalúa el Síndrome Presuicidal: colapso afectivo, fantasías suicidas, restricción de las relaciones humanas.

Según estos autores este modelo puede predecir hasta el 50% de las nuevas crisis después de una tentativa de suicidio.
Otros investigadores han sugerido diversos instrumentos para la evaluación del riesgo de suicidio, pero el inconveniente que les caracteriza es que deben ser aplicados por psiquiatras, psicólogos, residentes de psiquiatría, médicos generales o de familia, enfermeras, trabajadores sociales u otros trabajadores vinculados con la salud mental.
Es por ello que desde 1993 se aplica en Granma, Cuba, la Guía Práctica para la evaluación del riesgo de suicidio, instrumento de fácil uso por los médicos de familia, otros trabajadores sanitarios, voluntarios en la prevención del suicidio así como por cualquier otra persona interesada en el tema.(6)
Dicha Guía consta de 10 ítems cuya suma, a diferencia de otras escalas valorativas, no califica el riesgo de elevado, moderado o pequeño como plantean algunos autores, ya que predispone a la minimización de un problema grave como la conducta suicida, independientemente de sus formas de expresión, sino que establece solamente lo que se debe hacer en cada caso según la puntuación obtenida.

A continuación se enunciarán los ítems de la Guía Práctica, su puntuación y se justificará su inclusión en la misma.

1) ¿Los familiares temen que el sujeto realice un intento de suicidio?
Mediante esta pregunta se recabará cualquier conducta anómala o expresión verbal que haga sospechar a los familiares esta posibilidad. Por su estrecha vinculación con las familias este aspecto es de fácil abordaje por los médicos de familia, aunque también por amigos íntimos, familiares y otros parientes. (7)
La respuesta positiva acumula 3 puntos

2) Actitud poco cooperadora del sujeto en la entrevista.
Motto considera la ambivalencia o el negativismo al entrevistar a un individuo con riesgo suicida un signo importante a tener en cuenta. En este ítem que se propone no se califica la conducta del individuo en términos que pudieran ser poco usuales o desconocidos para el entrevistador. La actitud poco cooperadora define un comportamiento fácilmente evidenciable y aunque puede deberse a diferentes trastornos psiquiátricos (mutismo delirante, depresión con lentitud psíquica y motora, trastorno esquizotípico o esquizoide de la personalidad, rechazo a recibir ayuda en cualquier trastorno de la personalidad), no se necesita realizar un diagnostico para contabilizar este ítem.
La respuesta positiva acumula 3 puntos.

3) El sujeto manifiesta deseos de morir.
Si el individuo coopera , puede manifestar tales deseos, lo cual denota inconformidad del sujeto con su propia existencia y es el preludio de una futura ideación suicida, lo cual fue expuesto por Menninger al referirse a los tres deseos existentes en todo suicida: el deseo de morir, el deseo de matar y el deseo de ser matado. Por otra parte el deseo de morir puede ser la manifestación inicial del comportamiento suicida si se le suman otros factores de riesgo para esta conducta. (8)
La respuesta positiva acumula 2 puntos

4) El individuo manifiesta ideas suicidas.
Mediante este ítem se intenta evaluar la presencia de ideas suicidas en el sujeto en el momento presente (el “aquí –ahora”)
La respuesta positiva acumula 4 puntos

5) El sujeto expone un plan suicida.
Evidentemente no es lo mismo tener deseos de morir o pensar quitarse la vida sin precisar como hacerlo, que elaborar o planificar como llevarlo a vías de hecho, lo cual es de extrema gravedad para la supervivencia de la persona.
El plan suicida es la manifestación mas estructurada y por tanto mas grave de la ideación suicida (9)
La respuesta positiva acumula 5 puntos.

6) El individuo tiene antecedentes de trastornos psiquiátricos.
Mediante este ítem se recaban los antecedentes patológicos personales de enfermedad mental sin que el médico u otro personal paramédico o voluntariado se enfrenten a la necesidad de realizar un diagnóstico psiquiátrico preciso. Aquí quedan incluidas todas las enfermedades que pueden conllevar al suicidio y la importancia de este ítem es reconocer al enfermo mental como un grupo con mayor posibilidad de cometer suicidio que la población en general.(10) (11) (12)
La respuesta positiva acumula 4 puntos.

7) El sujeto tiene antecedentes de hospitalización psiquiátrica reciente
Este ítem se tiene en cuenta debido a la frecuencia con que ocurre el suicidio en los egresados de un servicio de psiquiatría, principalmente durante los primeros seis meses
La respuesta positiva acumula 2 puntos.

8) El individuo tiene antecedentes de intento de suicidio.
Es reconocido que entre el 1% a 2% de los sujetos que realizan un acto suicida se suicidan durante el primer año y entre el 10% a 20% en el resto de sus vidas lo que justifica su inclusión en esta guía.
La respuesta positiva acumula 3 puntos.

9) El sujeto tiene antecedentes familiares de conducta suicida.
William Farr en 1841 sentenció: “No hay un hecho mejor establecido que el efecto imitativo en la conducta suicida” y en la actualidad se menciona el papel que juegan los medios de difusión masiva en la génesis del suicidio cuando esta temática no es bien tratada.(13). Por otra parte, en este ítem quedan incluidos los llamados factores biológicos y genéticos de la conducta suicida.
La respuesta positiva acumula 3 puntos.

10) Presencia de un conflicto actual (pareja o familia)
Independientemente que no son estos los únicos conflictos que pueden precipitar un intento de suicidio o un suicidio, las evidencias los consideran entre los más frecuentes en cualquier latitud y cultura. Aquí se incluyen el resto de los posibles estresores agudos que pueden desencadenar una crisis suicida.
La respuesta positiva acumula 2 puntos.

Si la suma de la puntuación de todos los ítems sobrepasa los 18 puntos el sujeto debe ser trasladado a recibir atención psiquiátrica de urgencia ya que el peligro de suicidio es muy elevado.

Bibliografìa

1.- Motto J.A (1990)."Estimation of suicide risk by the use of clinical models", Suicide and Life-Threatening Behavior, vol. 7(4):236-45, Winter,
2.-Motto J.A. y A. Bostrom (1990): "Models of suicide risk. Nice person", Crisis, 11(2):37-47.
3.-Motto JA(1990): "Empirical indicators of nearterm suicide risk", Crisis, 11(1):52-9.
4.- Sonneck G; Sjogren C.(1990) Contribution to suicide risk assessment. Crisis 11: 34-36
5.- Sonneck G;Werner H (1990) A simple method to predict suicidal crisis after suicide attempts (parasuicides). Crisis 11:31-33
6.- Pérez Barrero SA (1994). Guía práctica para la evaluación del riesgo suicida. Revista Psiquiatrica Peruana Vol. 1:33-36
7.- Pérez Barrero SA (1995) El suicidio y su atención por el médico de la familia”, Rev. Cubana de Med. Gen. Integral, 11(4): 319-26.
8.-Pérez Barrero, SA (1996)El suicidio, comportamiento y prevención, Ed. Oriente, Santiago de Cuba.
9.-Pérez Barrero SA (1999) Lo que usted debiera saber sobre... SUICIDIO, Imágenes Gráfica S.A., México DF. , 1999.
10.-WHO (2000). Preventing suicide: a resource for primary health care workers.
11.-WHO (2000). Preventing suicide: a resource for general physicians.
12.-Wasserman D (2001). Suicide- an unnecessary death. Edited by Martin Dunitz.
13.-WHO (2000). Preventing suicide: a resource for media professionals.