TERAPIA
COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
LA
OBESIDAD [1]
Vamos a hablar desde el lugar que
nos ha sido propuesto, es decir la obesidad, aún cuando
las generalizaciones referentes a los TCA se pueden mostrar
adecuadas.
Primero.; Obesidad
es la acumulación excesiva de grasa en el cuerpo. Por convención
se habla de un incremento por encima del 20 % del peso ideal.
Hablando en forma genérica la obesidad es dada por un balance
positivo entre los insumos y el consumo. Más recientemente
se ha ido afirmando la idea de la regulación interna del
peso.
Porqué Obesidad en
la práctica psy? Es un tema inherente a nuestra realidad?
En Gral. las estadísticas
de consulta en nuestra realidad son escasas, y los que primero
reciben esto son especialistas u obesólogos. Esta situación
sin embargo era bastante frecuente también en los TCA en
Gral., aún cuando la descripción como problema psy era de
antigua data. En 1689 Morton
y en 1872 Gull realizan descripciones de anorexia. En las
clasificaciones no figura como entidad.
Ningún análisis de la problemática
en trastornos alimentarios, puede estar hoy aislada de la
impronta que ejerce la sociedad y en particular los medios.
La evolución del concepto
de imagen corporal y peso, ha estado durante toda la historia
ligado a determinantes antropológicos: culturales, Étnicos,
socioeconómicos etc. Por ejemplo en ciertos pueblos de Asia
de la antigüedad, el tamaño de los lideres era una referencia
comparativa del poder de este. En otros casos a la sabiduría,
valentía o los valores espirituales.
En USA se ha demostrado
que la primera generación de inmigrantes de países subdesarrollados,
tiene porcentajes de obesidad mayores a los de la media
de la población.
Por otra parte la obesidad
se encuentra 5/6 veces en mayor proporción en clases bajas
que altas.
En la era en la que
vivimos, llamada era del vacío, Light o postmoderna, la
problemática de lo individual, del cuerpo, del Éxito, se
ve más y más representada, y por ende, esta problemática,
forma parte de la consulta que nosotros recibimos a diario.
Estos elementos y muchos
otros han influido sobre la imagen que se recibe mediaticamemte.
La gente importante y triunfadora, es delgada y alta. En
las escuelas de márketing o de dirección empresarial, se
presentan estudios estadísticos sobre el Éxito de los altos
y flacos. Algunas empresas contratan personal no solo por
su delgadez sino por su altura y este es un dato que podemos
visualizar hasta en congresos médicos.
No todos los obesos
tienen un conflicto con su propia imagen corporal. Ahora,
una parte de la población vive muy conflictivamente esta
interpretación de la imagen corporal como signo y base de
el fracaso social. Los flacos triunfan.....símil con Winners
don´t use drugs, los perdedores, pueden ser adictos, gordos
y padecer de otros males casi bíblicos.
El paradigma de los
tiempos ser que El Éxito personal, es ser o, y aquí nuestro
problema, convertirse en delgado, como primer valor, frente
a los cuales se subordinan otros, cuando hace 20 años el
cambio será uno de personalidad. (Película; El profesor...).
La sanción social varia cualicuantitativamente según las
clases.
Los modelos han cambiado.
Vemos una imagen de..... y la comparación actual.
Es decir la sociedad
es sometida a múltiples y constantes mensajes, que refuerzan
ideas simples, Éxito / imagen. En el congnitivismo hablaremos
de distorsión cognitiva, pensamiento dicotómico, abstracción
selectiva ......y contradictorias.
Al mismo tiempo estamos
sometidos a un mensaje tendiente al consumo.....bulímico,
la compulsión es de moda.
En Europa y estados
Unidos, ya no solo la compulsión de la adicción a las drogas,
o a la comida, sino la compulsión a la comida, la violencia
compulsiva no olvidemos la relación entre la bulimia y las
conductas agresivas, robos etc. a las compras, existen grupos
de Compradores compulsivos, el 2*1, la compra por 1 peso,
no importa que, hay de jugadores compulsivos,....Podemos
hasta cambiar el cuerpo en 2*1, rápida y fácilmente.
La oferta de
medios para adelgazar y la presión de estos es inmensa y
mueve también un enorme negocio. Se postula básicamente
la necesidad de otro cuerpo, pero al mismo tiempo la facilidad,
lo superficial otra vez para lograr esto.
Es decir parece que
nuestro margen de maniobra se ha visto restringido, y ya
respondemos a nuestra historia, sino a dictados, nuestro
cuerpo ya no debe ser el nuestro sino otro, ningún cuerpo,
sino varios, el ideal.., nuestro mundo es de imagen, fragmentado
y rápido.
Vamos a dejar el tema
de la sociedad para dar la oportunidad a un debate más amplio,
e iremos entrando en el de la obesidad más específicamente.
La edad es un factor
de incremento, ya que encontramos una tasa de crecimiento
a partir de los 20 años, hasta los 50/55, para luego comenzar
a caer.
Si bien se han intentado
establecer un patrón de personalidad obesa, esto no ha sido
positivo.
La complicaciones emotivas
de la obesidad son varias. Las más frecuentes son:
Diapo complicaciones
1/ Trastornos alimentarios
Desarrollo de conductas
anoréxicas o bulímicas típicas o desarrollo de TCA no específicos,
Conductas ritualizadas etc. -Síndrome de alimentación nocturna-
2/ Complicaciones por regímenes
Hablar de la dieta
como productora de bulimia.
Comportamientos compulsivos
TCA
Ansiedad
Depresión
3/ Denigración-insatisfacción
con la imagen corporal
En este subgrupo se
encuentran aquellos en que la obesidad reviste una historia
más precoz y/o más prolongada, y es asociada con mayor frecuencia
de TCA
4/ Patologías que pueden cursar
con obesidad
Depresión mayor
Ansiedad generalizada
Ciertas formas de TOC
Bulimia[2]
En un primer momento la situación es de establecer un diagnóstico
diferencial, ya que existen muchas patologías que cursan
con obesidad. Al mismo tiempo las patologías psiquiátricas
son diversas. Es decir Obesidad por causa psy y otras. Como
todo otro cuadro la morbilidad es importante con tratos
inadecuados.
La base del tratamiento,
en los enunciados, es extremadamente simple: establecer
un balance negativo entre los ingresos y los egresos.
Nosotros intentaremos
básicamente otra cosa el cambio de patrones, explícitos
al problema y subyacentes.
A los fines del tratamiento
se puede dividir en
Leve -40%
Moderada 40/50
%
Grave 50 y +
%
En función de ello, el trabajo
es realizado desde el comienzo en forma de una red de tratamiento,
interdisciplinario, en la cual se establece contacto con
clínicos y/o nutricionistas, endocrionólogos etc, o para
evaluar el real estado del paciente.
Es evidente que en
el caso de ser una patología con una fuerte impronta somática
se buscar· resolver esta situación en un comienzo. Esto
también es parte del tratamiento, quizás en una fase más
informativa y educativa.
1.Evaluación
Cómo ve el problema
el paciente?
Los pacientes llegan
con una demanda múltiple expresada vía la gordura en forma
de queja, en ese primer momento se ayudar a aclarar algunos
puntos específicos.
Como en otras modalidades
de tratamiento se realiza-elabora una lista de problemas
entre las cuales se ubica el sobrepeso. Es decir se utiliza
la técnica de resolución de problemas, y uno de ellos es
la obesidad, otro es la falta de control frente a los estímulos
etc.
En general el paciente
obeso restringe su vida de manera de no exponerse a las
criticas que motivar y confirmar la valoración peyorativa
que provoca su figura, siendo esta restricción social a
la exposición uno de los problemas.
Otro de los problemas
es la frecuencia de recaídas, que genera una sensación de
incapacidad para retener el control y por ende pasibles
de evolucionar a otras patologías. Una paciente anoréxica
con ejercitación extrema, nos contaba que si ella dejaba
de hacer las 6 hz. de gimnasia diaria, sin duda caería en
la obesidad. aquí se puede ver el pensamiento dicotómico.
Por otra parte, existe
una deficiente integración social. Chicos que son apartados
de las actividades deportivas de sus colegios y por ende
de otras actividades. Entonces uno de los aspectos inmediatos
es lograr sacar al sobrepeso de ese encapsulamiento, que
actúa como verdadera distorsión cognitiva.
Otro ejemplo de abordaje
es la posibilidad de aplicar el modelo de tratamiento de
las adicciones, ya han sido mostradas algunas relaciones
de las compulsiones entre si.
Al paciente se le explican
las bases del tratamiento. En este caso los pacientes tienen
cierta facilidad a realizar la autoevaluación ya que tienen
una entrenamiento en regímenes.
Se administran hojas
de autoevaluación, ideadas para cada paciente, en Gral.
con las creencias o problemas detectados en las primeras
entrevistas. Esta es una paciente obesa que temía padecer
un TCA.
Al mismo tiempo se
utilizan listados de alimentos que son habituales en los
TCA en los cuales los alimentos están ordenados alfabéticamente,
para que expliquen las creencias que tienen respecto a la
alimentación. Se utilizan mucho las hojas monitoreo
Al mismo tiempo se
puede utilizar unos recortes de revistas, de personajes
públicos en Gral. para que comenten cuales son las asociaciones
que hacen al respecto / Avisos / imágenes (Inst. dietas).........que
opina/ asociación libre-
En caso de sospecha
de TCA se utiliza la batería habitual en estos casos.
Conductas y Rituales alimentarios
Se evalúan las conductas
y rituales alimentarios si los hubiere
Otro aspecto es el tratamiento
de sicopatología asociada
Para ello en general
se hace pasa r a todos al ingreso a una evaluación standart
de ansiedad y depresión, evaluando el real impacto de estos
en su problema.
I∫ Tiempo: Aspectos
educativos, informativos y Comportamentales
Habitualmente se ha ido
informando y cotejando
ciertas creencias erróneas de los pacientes, en momentos
precedentes.
Se sugiere y/o
se suministra literatura, fuera de la de los regímenes (
de las cuales están sobre informados)
Se habla de los diferentes
modelos que implican la regulación del peso corporales tema
de las calorías como creencia.
Por ejemplo para los
binge-eating. Se explican la consecuencias. La ineficacia
del vómito como modo de regulación y control.
Los efectos adversos
de los regímenes. Dieta....ruptura (caída)....pérdida del
control, ideas asociadas......episodios de binges
Aquí es necesario mencionar
la participación de la familia, ya que en las indicaciones
que se darán, ser necesaria su ayuda. Por otra parte en
Gral. la familia es portadora de algunas de la creencia
erróneas, y por ende es necesario aclararlas.
Aspectos comportamentales
Pasaje a un modelo
menos sedentario con la inclusión según el modo usado en
ciertos depresivos de mayor actividad física
Prescribir patrones de alimentación
regulares....nutricionista
Control de los estímulos
No realizar
otras actividades mientras come
Definir un lugar para
comer y finalizar la comida
Limitar la comida disponible,
esto es no comer de envoltorios, fuentes (helado del envase
de 5 Kg.).
Dejar comida en el plato
Establecer una lista
de comida que pueden actuar como disparadores, comidas peligrosas.
Decidir las compras
de comida en el hogar, en base a la alimentación y luego
realizar la compra ateniéndose a esto. Es decir planificar
una dieta y no consumir a la demanda.
Abordaje cognitivo
Se trabaja
en base a las hojas, en especial a las que pudo haber ocurrido
un episodio en particular.
Se evalúa una lista
de estímulos que podrían provocar respuesta, fotos antiguas,
ropa de otra Época, una comida conflicto, compararse con
otros y evaluar las respuestas, ideas automáticas.
Se idéntica un pensamiento
problemático.
Reducir una idea a
su núcleo
Estoy gorda/ Soy gorda /
parezco
Buscar una respuesta
para la resolución del problema
Plantear y cuestionar
los planteos
e.g. Debo estar delgada para
triunfar
No ser delgada es no
ser feliz
Autoindulgencia es
igual a debilidad
El Éxito debe ser total
Analizarlo desde otra perspectiva
∆ Desde lo
social
∆
Qué gana con estos planteos?
Ver un planteo más
fácil y engañoso de la propia vida ( todo se reduce a ser
gorda o flaca)
Ser gorda puede ser
no responsable de nada de lo que hago.
Causa que lo mantienen
Entrenamiento a la resolución
de problemas
Situaciones posibles
Prueba y solución
Distorsiones cognitivas más
habituales - Creencias
(cogniciones) sobre la alimentación
Se evalúa la existencia
de Ideas automáticas y creencia y se las identifica /Identificarlos
Ideas disfuncionales.
Creencias sobre si mismo
A diferencia de los TCA no existe un trastorno claro de
la imagen corporal, aún cuando hay unas inferencias o creencias
derivadas de esta imagen. Existe una valoración en función
en función de esta. diapo distorsiones cognitivas
Una característica
distrosión cognitiva es el pensamiento dicotómico y la realización
de juicios concluyentes que adoptan la forma de una verdad
irrefutable i.e. tengo un metabolismo lento, distinto etc.
*Abstracción selectiva:
Ayer me fui de régimen /
no voy a poder continuar/nunca cumplo nada/soy una fracasada
*Generalización
*Magnificación
*Personalización Esa gente me mira por mi gordura
*Pensamiento supersticioso No puedo disfrutar de .....por
ser gorda
*Pensamiento dicotómico
Técnicas
Expresión en voz
alta de las ideas automáticas
Descentrar Si alguien piensa
esto (lo expresado) Ud. Que diría
Desdramatizar la situación
Cuestionamiento del debería
Pruebas de realidad frente
a sus creencias
La psicoterapia de la
obesidad no sustituye a los abordajes convencionales, sino
que los complementa. Los aspectos sobresalientes de estos
tratamientos comparados con los convencionales, han sido
una menor tasa de recaidas y por ende mantenimiento
de peso sin conductas ritualizadas asociadas (La pastilla,
dietas K etc), así como un mejor manejo de las variables
clínicas y de comportamiento ( cultura alimentaria, higiene)
y por ende un mayor impacto en el grupo. Menor incidencia
de caída en TCA. Alta en tratamientos convencionales.
Buenos resultados
se han visto en población adolescente.
Los inconvenientes, y eso
es parte del porcentaje de abandonos es que es menor al
de las expectativas de los/las pacientes ( no me vas a decir
que a vos no te gustan esas). Se le explicó que la dificultad
era que esas imágenes era una de excepción por su belleza
al que iba asociado la delgadez.
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